Pemerintah Kota Banjarbaru melalui Tim Seleksi Forum Kota Sehat membuka

Pendaftaran untuk Keanggotaan Forum Kota Sehat Tahun 2019 - 2021. Pendaftaran
dibuka dari tanggal 3 September sampai 16 September 2019.

Persyaratan :

a. warga negara Indonesia;

b. sehat jasmani dan rohani;
c. memiliki intregritas dan kepribadian yang tidak tercela;
d. mempunyai kualifikasi pendidikan paling rendah Strata 1 atau yang disetarakan;
e. memiliki kualifikasi dan kompentensi yang sesuai;
f. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun pada saat dicalonkan menjadi anggota;
g. tidak sedang menjadi anggota atau menjabat sebagai pengurus partai politik;
h. tidak sedang menjadi tersangka atau terdakwa dalam proses peradilan;
i. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; dan
j. tidak merangkap jabatan.

Calon anggota Forum Kota Sehat mengisi surat formulir pendaftaran dan surat pernyataan
yang telah disiapkan oleh Timsel Kota Sehat dengan melampirkan kelengkapan sbb :
1. Fotocopy e-KTP Banjarbaru
2. Fotocopy Ijazah terakhir (minimal S1)
3. Faspoto ukuran 4 X 6 sebanyak 1 lembar
4. Surat keterangan sehat dari Faskes tingkat Pertama
Pendaftaran bisa dilakukan di Sekretariat Timsel Kota Sehat (Bappeda Kota Banjarbaru yang
beralamat di Jl. Pangeran Suriansyah No.16) atau secara online (website:
www.bappeda.banjarbarukota.go.id atau email: timselforkohat2019@gmail.com)
Pendaftaran dimulai dari tanggal 3 September s/d 16 September 2019.
 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA FORUM KOTA SEHAT TAHUN 2019

NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :

NO. TELPON/HP :
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Forum Kota sehat Kota Banjarbaru
berdasarkan pengumuman Pendaftaran No.
Bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan administrasi yang diperlukan.

Banjarbaru, September 2019

...........................

.............................
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA FORUM KOTA SEHAT TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak sedang menjadi anggota atau menjabat sebagai pengurus partai politik;
2. Tidak sedang menjadi tersangka atau terdakwa dalam proses peradilan;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
persyaratan calon anggota Forum Kota Sehat Banjarbaru.
Apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
segala tindakan hukum.

Banjarbaru, September 2019

...........................

Materai 6000

.............................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA FORUM KOTA SEHAT TAHUN 2019

Pada tanggal Tujuh Belas Bulan September Tahun 2019. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sellamitha Riadinni, S. STP

Jabatan : Kabid Ekososbud
Alamat : Kantor Bappeda Kota Banjarbaru Jl. Pangeran Suriansyah No. 16
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Muhammad Fahmi, SP
Jabatan : Sekretaris Tim Seleksi Kota Sehat
Alamat : Sekretariat Tim Seleksi Kota Sehat Kantor Bappeda Kota Banjarbaru
Jl. Pangeran Suriansyah No. 16
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas pendaftaran Calon Anggota Forum Kota Sehat
sebanyak 13 berkas pendaftar kepada PIHAK KEDUA, dimana nama-nama pendaftar dan
kelengkapan berkas terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun berkas dalam
keadaan lengkap, kemudian berkas pendaftaran dan kelengkapannya menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Sellamitha Riadinni, S. STP Muhammad Fahmi, SP

NAMA-NAMA PENDAFTAR CALON ANGGOTA FORUM KOTA SEHAT TAHUN 2019

NO NAMA ALAMAT No. HP KET.

.
1. Mujiat, S. Sos Landasan Ulin 085349531967
2. Drs. Nunung Saberansyah Landasan Ulin Timur 082150080660
3. Iwan Moeryanto, SH Landasan Ulin Timur 08134945609
4. Eri Fransinatra, SP Landasan Ulin Timur 087816363400
5. Mulyadi Subari Landasan Ulin Timur 083159038919
6. Rahbiah S. Kel. Kemuning 083159038919
7. Bisty Ihsan Karang Anyar 082250362727
8. Ir. Muslimin Putranto Kel. Komet 081349405599
9. Drs. Fitriyadi, MSi Loktabat Utara 081348103471
10. Ir. Ismet Aliuddin Loktabat Selatan 081349702261
11. R. Mitra Satya Raharja, SE Landasan Ulin Timur 081251851118
12. Mahmuddin Cempaka 085103724009
13. Putra Qomaluddin Sungai Besar 0811511085