PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS

1. NAMA PUSKESMAS : ....................................................................

2. ALAMAT PUSKESMAS : ....................................................................
3. TANGGAL PEMERIKSAAN : ....................S/D................................20......

No Variabel Upaya Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore

Kesling

a. Lokasi puskesmas dipilih

Lokasi pada daerah yang aman
dari ancaman bahaya
antara lain aliran
lahar,gelombang
tsunami,longsor,
pencemaran lingkungan,
tempat bekas pembuangan
akhir sampah, dan bekas
pertambangan dan di
bawah SUTT dan SUTET
b. Lokasi puskesmas berada
tepat pada tempat yang
mudah dijangkau
transportasi umum

KESEHATAN
LINGKUNGAN
Puskesmas (Jumlah
Bobot 8)

1. Lantai a. Kuat/Utuh
 b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding
berbentuk konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Tidak retak
h. Mudah dibersihkan
2. Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
e. Tidak retak
3. Ventilasi **)
3.1 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang
Gabungan ventilasi minimum 15% x
luas lantai
b. Ventilasi mekanis (Fan, AC,
Exhauster)
3.2 Ventilasi Alam Lubang ventilasi minimal 15% x
luas lantai
3.3 Ventilasi Fan, AC, Exhauster
Mekanis
4. Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
5. Langit-langit a. Tinggi langit-langit minimal
2,7 m dari lantai
b. Bersih, bebas sarang laba-laba
c. Kuat
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
 6. Konstruksi a. Tidak ada genangan air
Balkon, b. Tidak ada jentik
Beranda, dan c. Mudah dibersihkan
Talang
7. Pintu a. Dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
b. Kuat
8. Pagar a. Aman
b. Kuat
9. Halaman a. Bersih
tanam dan b. Mampu menampung mobil
tempat parkir Karyawan dan pengunjung
c. Tidak berdebu/becek
d. Tersedia tempat sampah yang
cukup
10. Jaringan a. Aman (Bebas cross
instalasi connection)
b. Terlindung
11. Saluran Air a. Tertutup
Limbah b. Aliran air lancar
II RUANG
BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1. Ruang pelayanan a. Bebas serangga/tikus
b. Kadar debu maksimal 150
ug/m3 udara
c. Tidak berbau (terutama
H2S dan atau NH3)
d. Pencahayaan 100-200 lux
e. Suhu 22C – 27C (dengan
AC), apabila
menggunakan AC sentral
cooling towernya tidak
 menjadi perindukan
bakteri ligionella atau suhu
kamar (tanpa AC).
f. Kebisingan <55 dBA

2. Lingkungan a. Kawasan bebas rokok

Puskesmas b. Penerangan dengan intensitas
cukup
c. Saluran air limbah tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar

IV PENYEHATAN
AIR
(Jumlah Bobot 16)
1. Kuantitas A. Tersedia air bersih 15-20
lt/org/hr dan tersedia air
minum sesuai dengan
kebutuhan
(bisa wawancara langsung ke
pasiennya)
B. air minum tersedia pada
setiap tempat kegiatan
(dilihat adanya galon di setiap
ruangan atau tidak)
2. Kualitas Fisik
Kimia
Biologi
 A. Air Minum
E. Coli atau fecal coli 0

B. Air yang masuk sistem

distribusi
E. Coli atau fecal coli
Total bakteri Coliform 0

C. Air pada sistem distribusi

E. Coli atau fecal coli
Total Bakteri Coliform 0
(data sekunder dari RS)
Kimia
Antimony (maks.0,001mg/lt)
Air raksa 0,01
Arsenic 0,7
Barium 0,3
Boron 0,003
Cadmium 0,005

3. Saran a. sumber PDAM,air tanah diolah

b. distribusi tidak bocor
c. penampungan tertutup
V PENGELOLAAN LIMBAH
(Jumlah Bobot 16)
1. Pengelolaan limbah padat a. Sampah infeksius harus
dipisahkan dengan sampah
non infeksius
 b. Setiap ruangan harus
disediakan tempat samaph
yang terbuat dari bahan
yang kuat,cukup ringan,
tahan karat, kedap air dan
mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong
pelastik sebagai berikut:
Sampah infeksius
menggunakan kantong
plastik berwarna kuning.
Benda tajam dan jarum
ditampung pada wadah
khusus seperti botol
Sampah domestik
menggunakan kantong
plastik berwarna hitam.
Terpisah antara sampah
basah dan kering
c. Sampah infeksius
dimusnahkan dalam
incenerator
2. Pembuangan air limbah a. Tersedia septictank yang
memenuhi syarat kesehatan
b. Saluran air limbah harus
kedap air,bersih dari
sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol
setiap jarak 5 meter
c. Limbah rumah tangga
dibuang melalui saluran air
limbah yang kedap air,
bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan
 bak kontrol setiap jarak 5
meter
d. Pembuatan air limbah
setelah SPAL dengan cara
diresapkan kedalam tanah
e. Limbah cair bekas
pencucian film harus
ditampung dan tidak boleh
dibuang ke lingkungan
serta dikoordinasikan
dengan Dinas Kesehatan.
Wastafel

a. Tersedia di ruang
pelayanan
b. Berfungsi dengan baik dan
dilengkapi dengan chek
valve atau keran air model
siku
c. dilengkapi dengan sabun
atau zat anti septic
d. terpelihara dan bersih
e. tersedia lap pengering
tangan atau alat pengering
tangan

Fasilitas sanitasi dan keamanan a. untuk menjamin

ketersediaan dan distribusi
air perlu tersedia Water
Tower yang tertutup
b. tersedia tabung pemadam
kebakaran yang berfungsi
dengan baik
c. tersedia ruangan khusus
untuk penyimpanan
perlengkapan kebersihan
d. tersedia tempat khusus
genset yang kedap suara