FORMULIR DATA INDUK PEGAWAI KAB.

GOWA

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : …………………….………………… No. Karpeg : …………………………….
2. Nama : ……………………………………………………………………………..........
Gelar Depan : ……………………………… Gelar Belakang: ………………………………
3. Tempat Lahir : …………………………………………………………………... .
Kab/Kota : ……………………..………... Prop. : …………..…………..…..
Tanggal Lahir : ……….…. Bulan : ….…… Tahun: …….……
4. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik
4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
6. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
7. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..…………………
8. Nama Unit Kerja : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………………………..
9. Lokasi Kantor Tempat Bekerja: Jln…………….. ……………………………………Telp……….
Propinsi: ………………. Kab/Kota: …………………… Kecamatan: ……………..……………
10. Status Kepegawaian :
1. CPNS 2. PNS
11. Jenis Kepegawaian :
1. PNS Pusat yang bekerka pada Dep./Lemb. 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain.
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain. 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain.
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain. 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMD/Badan lain.
4. PNS Pusat DPB pada Pemda Propinsi 14. PNS Daerah Propi nsi DPK pada BUMD/Badan lain.
5. PNS Pusat DPK pada Pemda Propinsi. 15. PNS Daerah Kab/Kota yang bekerja pada Kab/Kota.
6. PNS Pusat DPB pada Pemda Kab/Kota 16. PNS Daerah Kab/Kota DPBpada Instansi lain.
7. PNS Pusat DPK pada Pemda Kab/Kota 17. PNS Daerah Kab/Kota DPK pada Instansi lain.
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah Kab/Kota DPB pada BUMD/Badan lain.
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 19. PNS Daerah Kab/Kota DPK pada BUMD/Badan lain.
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi.
12. Kedudukan Hukum sebagai PNS sekarang ini adalah :
1. Aktif 2. CLTN 3. Tugas Belajar 4. Masa persiapan pensiun
13. Tingkat Pendidikan Sekolah sebagai dasar Pengangkatan CPNS/PNS :
1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D-I 5. D-II 6. D-III/Sarmud/Akademi
7. D-IV 8. S-1 9. S2 10. S-3
14. Golongan darah: 1. A 2. B 3. AB 4. O
15. Kartu ASKES Nomor : …………………….…………………..…... ………………
16. Nomor Kartu TASPEN: ……………………………………..
17. Nomor KARIS / KARSU: ………………………………………
18. NPWP: ……………………………………………………………

BKDD Kab. Gowa 1 dari 6

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Pejabat yang menetapkan : ………………………………………………………………………….
2. SK CPNS : Nomor ………………………………………… Tgl. …………………
3. TMT CPNS : ………………………………………

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : ………………………………………………………………………….
2. SK PNS : Nomor ………………………………………… Tgl. …………………
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………… …………….…………….
4. TMT PNS : ………………………………

D. RIWAYAT PANGKAT

Pangkat/ TMT SK (surat keputusan)

Masa Kerja Jenis_Kenaikan
Gol Pangkat Pejabat
Thn Bln Pangkat

BKDD Kab. Gowa 2 dari 6

E. RIWAYAT JABATAN
Jenis SK
Unit Kerja Nama Jabatan Eselon TMT
Jabatan Pejabat Nomor TGL
1.struktural
2.fungsional
1.struktural
2.fungsional
1.struktural
2.fungsional
1.struktural
2.fungsional
1.struktural
2.fungsional
1.struktural
2.fungsional
1.struktural
2.fungsional

F. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM (sd, sltp s/d s3)

Tingkat Tahun
Nama Sekolah Jurusan Kab/ Kota
Pendidikan Lulus

G. RIWAYAT PENDIDIKAN PROFESI (mis. Akta I, spesialis, notaris, dll)

Nama Pendidikan Kab/ Kota Tahun Lulus

BKDD Kab. Gowa 3 dari 6

 H. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Lama Pendidikan
Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara Tahun
Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jam

I. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL, TEKNIS, KURSUS, PENATARAN, SEMINAR, LOKAKARYA

Lama Pendidikan
Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara Tahun
Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jam

J. RIWAYAT TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Nama Tanda Jasa/ Penghargaan Tahun Instansi / Negara Pemberi

K. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

SK – Surat Keputusan Waktu

Negara Tugas / Tujuan Tgl.
Pejabat Nomor Tgl Lama Tgl. Mulai
Akhir

L. RIWAYAT ORGANISASI
Jenis Kedudukan / Waktu Nama Tempat/
Nama Organisasi
Organisasi Jabatan Mulai Akhir Pimpinan Kota
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

M. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

Nama Bahasa Jenis Bahasa Kemampuan

BKDD Kab. Gowa 4 dari 6

 Daerah / Asing Aktif / Pasif
Daerah / Asing Aktif / Pasif
Daerah / Asing Aktif / Pasif
Daerah / Asing Aktif / Pasif

N. RIWAYAT KELUARGA
A. Data Suami / Istri
Nama : …………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………
Tanggal Nikah : ……………………………………..
Tanggal Cerai : …………………………………….. (jika sudah cerai)
Pekerjaan : ………………………………………….
Jika PNS dengan NIP: ………………………………..
B. ANAK
Nama Anak JK T4, Tgl. Lahir Status Tunjangan
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri
1.Kandung 1. Dapat
2.Angkat 2. Tidak
3.Tiri

C. ORANG TUA
Bapak Kandung
Nama : …………………………………………..
T4/Tgl Lahir/Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………
Ibu Kandung
Nama : …………………………………………..
T4/Tgl Lahir/Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………

D. MERTUA
Mertua Laki-Laki
Nama : …………………………………………..

BKDD Kab. Gowa 5 dari 6

 T4/Tgl Lahir/Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………
Mertua Perempuan
Nama : …………………………………………..
T4/Tgl Lahir/Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………

O. SURAT-SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan
Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
Keterangan Berbadan Sehat
Keterangan Berkelakuan Baik

P. LAIN-LAIN

1. Pekerjaan Guru (Hanya untuk PNS yang bertugas sebagai Dosen atau Guru)
Saudara bertugas sebagai :
1. Guru Kelas
2. Guru Mata Pelajaran …………………………………………………………….…
3. Guru Pembimbing/Konseling
4. Kepala Sekolah
5. Wakil Kepala Sekolah
2. Keterangan lain yang dianggap perlu
.………………………………………………………………………………………………………………… .
………………………………………………………………………………………………………………… .
…………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya,dan apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui …………,……………….………20………

Kepala : ………………………….. PNS yang mengisi
……………………………………

Nama : ……………………………… Nama : ………………………

NIP : ……………………………….… NIP : ………………………

BKDD Kab. Gowa 6 dari 6