Nama Unit yang Diaudit : UGD

Auditor : Tim I,II,III

Waktu Pelaksanaan :1. 02 Januari 2018
2. 03 Juli 2018

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
1. wawancara
Apakah ada arsip Lihat Arsip
kriteria audit yang keriteria
dimiliki

Apakah ada STR wawancara Lihat STR

dan SIK dan SIK
wawancara
Apakah ada SK
Pengelola dan SK Lihat SK
-Pedoman Triase Pelaksana
-PMK No. 5
Tahun 2014 wawancara
Lihat
tentang layanan Apakah ada Uraian Uraian
klinis Tugas tugas
wawancara
Lihat
Apakah ada RUK,RPK,P
RUK,RPK,Pedoman edoman
dan Kerangka dan
Acuan kerangka
acuan

INDIKATOR
2.
Apakah ada
laporan Lihat arsip
bulanan,cakupan/c laporan
apaian program

Lihat
laporan
Apakah ada kinerja
laporan kinerja tahunan
tahun sebelumnya
Apakah target
sudah tercapai
Lihat upaya
-Pedoman Triase perbaikan
-PMK No. 5 yan melalui
Tahun 2014 proses
tentang layanan PDCA
klinis

Berapa Cakupan Lihat

Pelayanan UGD Pelayanan
UGD

Adakah kegiatan wawancara

inovatif yang
dilakukan untuk
mecapai target Lihat
indikator dokumenta
si dan
pelaksanaa
n kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 -Pedoman Triase Apakah Ada SPO Lihat SPO
-PMK No. 5 Tahun tentang Triase
2014 tentang
layanan klinis

Apakah SPO itu Amati Lihat

dilaksanakan Proses dokumenta
Pelaksanaa si/rekaman
n SPO kegiatan

Apakah bisa Amati

diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SPO
 - capaian kinerja ( K1,K4,Kompli

kompetensi ke

dan pelaksanaan 10 T
kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki

kompetensi kebidanan,pelayanan Ibu Nifas ,Neonatal dengan komplikasi yang ditangani,KBY lengkap ) KIA
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit Standar/Kriteria yang

Unit Tujuan (Kegiatan/Pros Auditor menjadi acuan
es yang diaudit)

Menilai
pelaksanaan -Pedoman Triase
UGD screening pasien pelaksanaan Tim I -PMK No. 5 Tahun 2014
triase tentang layanan klinis
UGD gawat
darurat

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
 Metoda Intrumen Audit Tgl & Waktu audit Tgl & Waktu audit Keteranga
n

Wawancara, Telaah Check list,

panduan 2-Jan-18 3-Jul-18
Dokumen wawancara

2017
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit Standar/Kriteria Intrumen

Unit Tujuan (Kegiatan/Prose Auditor yang menjadi Metoda Audit
s yang diaudit) acuan

Untuk
mengetahui Kelengkapan
kelengkapan SOAP pada PMK Nomor: 75
SOAP pada Check list,
rekam medis 24 Tim I Tentang Pedoman
rekam medis dan Penyelenggaraan Observasi panduan
jam setelah
kecakapan setiap Puskesmas Observasi
selesai
unit rawat jalan pelayanan
Loket dalam pengisian
pendaftaran SOAP

Untuk waktu PMK Nomor: 75 Check list,

mengetahui penyediaan RM Tim I Tentang Pedoman
ketepatan waktu kurang dari 10 Penyelenggaraan Observasi panduan
Puskesmas Observasi
pelayanan menit

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keteranga
audit audit n

6-Feb-18 7-Aug-18

6-Feb-18 7-Aug-18
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)
Sasaran audit Standar/Kriteria Tgl & Waktu
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor yang Metoda Intrumen Audit
menjadi acuan audit
yang diaudit)

Untuk mengetahui Pelayanan poli PMK Nomor : 75 Tahun Check list,

2014 Tentang Wawancara,
ketepatan jam dimulai jam 08.00- Tim I Telaah Dokumen panduan
penyelenggaraan ###
pelayanan Selesai Puskesmas wawancara

POLI UMUM
Waktu tunggu PMK Nomor : 75 Tahun
Untuk mengetahui Periksa laporan Check list,
dipelayanan poli Tim I 2014 Tentang
standar waktu panduan ###
umum kurang dari penyelenggaraan bulanan
tunggu poli umum Puskesmas wawancara
60 menit

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
Tgl & Waktu audit Keteranga
n

###

###
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit Standar/Kriteria Intrumen

Unit Tujuan (Kegiatan/Prose Auditor yang menjadi Metoda Audit
s yang diaudit) acuan

Untuk PMK Nomor : 75

Pelayanan poli Tahun 2014 Tentang Wawancara, Check list,
mengetahui dimulai jam Tim I pedoman Telaah panduan
ketepatan jam penyelenggaraan
08.00-Selesai Dokumen wawancara
pelayanan Puskesmas

Poli Gigi
untuk mengetahui Kelengkapan PMK Nomor : 75
Informed
semua pasien Tahun 2014 Tentang Periksa laporan Check list,
consent setelah Tim I
tindakan gigi pedoman panduan
mendapat penyelenggaraan bulanan
mendapatkan wawancara
informed consent informasi yang Puskesmas
jelas

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

SULVARIANI,Amd.Keb Tim II

Tim III
Tgl & Waktu audit Tgl & Waktu audit Keteranga
n

13-Feb-18 14-Aug-18

13-Feb-18 14-Aug-18
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)
Sasaran audit Standar/Kriteria
(Kegiatan/Pros
Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metoda
es yang acuan
diaudit)

PMK Nomor : 75
Untuk mengetahui Pelayanan poli Tahun 2014 Wawancara,
ketepatan jam dimulai jam Tim I Tentang pedoman Telaah
pelayanan 08.00-Selesai penyelenggaraan Dokumen
Puskesmas
POLI KIA/KB
Waktu
Untuk mengetahui pelayanan di PMK Nomor: 75 Wawancara,
Tentang Pedoman
standar waktu poli KIA/KB Tim I Penyelenggaraan Telaah
tunggu poli KIA/KB kurang dari 30 Puskesmas Dokumen
menit

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S,Kep Tim II

Tim III
 Tgl & Waktu
Intrumen Audit Tgl & Waktu audit Keterang
audit an

Check list,
panduan 8-Feb-18 9-Aug-18
wawancara

Check list,
panduan 8-Feb-18 9-Aug-18
wawancara

2017
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit
(Kegiatan/Pros Auditor Standar/Kriteria yang
Unit Tujuan Metoda
menjadi acuan
es yang diaudit)

Untuk mencegah Tidak terjadinya

PMK No. 5 Tahun 2014 Wawancara,
Infeksi akibat Tim I
terjadinya infeksi tentang layanan klinis Telaah Dokumen
jarum infus

Pelayanan
Rawat Inap
untuk mencegah Tidak terjadinya
terjadinya Permenkes No 75 Tahun Wawancara,
kesalahan Tim I 2014 Tentang
kesalahan Puskesmas Telaah Dokumen
pemberian obat
pemberian obat

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
 Tgl & Waktu Tgl & Waktu
Intrumen Audit Keterangan
audit audit

Check list,
panduan 3-Jan-18 4-Jul-18
wawancara

Check list,
panduan 3-Jan-18 4-Jul-18
wawancara
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)
Sasaran audit Standar/Kriteria
(Kegiatan/Pros
Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metoda
es yang acuan
diaudit)

Untuk mengetahui Pelaksanaan PMK Nomor: 75

Tentang Pedoman
Pelayana Poned keterampilan Tim I Penyelenggaraan Wawancara
APN
petugas Puskesmas

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S,Kep Tim II

Tim III
 Intrumen Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keterangan
Audit audit audit

Check list,
panduan 4-Jan-18 5-Jul-18
wawancara
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)

Sasaran audit Standar/Kriteria yang

Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor Metoda
menjadi acuan
yang diaudit)

Untuk menilai PMK Nomor: 75 Tentang Wawancara,

Capaian kinerja Tim I Pedoman Penyelenggaraan
capaian kinerja Puskesmas Telaah Dokumen

Untuk mengetahui Waktu tunggu

standar waktu PMK Nomor: 75 Tentang Periksa laporan
kurang dari 120 Tim I Pedoman Penyelenggaraan
Laboratorium tunggu menit Puskesmas bulanan
Laboratorium

Untuk mengetahui Pelaksanaan

proses PMK Nomor: 75 Tentang Wawancara,
pemeriksaan kimia pemeriksaan Kimia Tim I Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Telaah Dokumen
Darah
darah

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit

Tim I

MUAFIAH YUNUS,S.Kep Tim II

Tim III
 Intrumen Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keteranga
Audit audit audit n

Check list,
panduan 9-Jan-18 10-Jul-18
wawancara

Check list,
panduan 9-Jan-18 10-Jul-18
wawancara

Check list,
panduan 9-Jan-18 10-Jul-18
wawancara
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit (Audit plan)
Sasaran audit Standar/Kriteria
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor yang menjadi Metoda
yang diaudit) acuan

PMK Nomor: 75
Tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Untuk mengetahui Waktu tunggu Puskesmas Wawancara,
standar waktu pelayanan obat -PMK Nomor 74
Tim I Telaah
tunggu pelayanan kurang dari 10 tahun 2016
Tentang standar Dokumen
obat menit
pelayanan
keparmasian
puskesmas

PMK Nomor: 75
Tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Untuk mengetahui waktu tunggu obat Puskesmas
-PMK Nomor 74 Periksa laporan
Poli Obat standar waktu puyer kurang dari Tim I tahun 2016 bulanan
tunggu obat puyer 30 menit Tentang standar
pelayanan
keparmasian
puskesmas

PMK Nomor: 75
Tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Untuk mengetahui Puskesmas Wawancara,
kesesuaian resep Pelayanan resep -PMK Nomor 74
Tim I Telaah
dengan obat yang Rawat jalan tahun 2016
Tentang standar Dokumen
diberikan
pelayanan
keparmasian
puskesmas

Mengetahui Pompanua, 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Tim I

MUAFIAH YUNUS, S.Kep Tim II

Tim III
 Intrumen Tgl & Waktu Tgl & Waktu Keteranga
Audit audit audit n

Check list,
panduan 10-Jan-18 11-Jul-18
wawancara

Check list,
panduan 10-Jan-18 11-Jul-18
wawancara

Check list,
panduan 10-Jan-18 11-Jul-18
wawancara

2017
Nama Unit yang Diaudit : PENDAFTARAN DAN RM
Auditor : Tim I
Waktu Pelaksanaan : 1. 06 Februari 2018
2. 07 Agustus 2018

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
1. PMK Nomor: 75 Apakah ada arsip wawancara Lihat Arsip
Tentang Pedoman kriteria audit yang keriteria
Penyelenggaraan dimiliki
Puskesmas
Apakah ada STR wawancara Lihat STR
dan SIK dan SIK
Apakah ada SK wawancara Lihat SK
Pengelola dan SK
Pelaksana

Apakah ada Uraian wawancara Lihat

Tugas Uraian
tugas

Apakah ada wawancara Lihat

RUK,RPK,Pedoman RUK,RPK,P
dan Kerangka edoman
Acuan dan
kerangka
acuan

INDIKATOR
2. PMK Nomor: 75 Apakah ada Lihat arsip
Tentang Pedoman laporan laporan
Penyelenggaraan bulanan,cakupan/c
Puskesmas apaian program

Apakah ada Lihat

laporan kinerja laporan
tahun sebelumnya kinerja
tahunan

Apakah target Amati Lihat upaya

sudah tercapai perbaikan
Misalnya yan melalui
Kelengkapan SOAP proses
pada rekam medis PDCA ,
24 jam setelah Lihat waktu
selesai pelayanan penyediaan
dan Waktu RM kurang
penyediaan RM dari 10
kurang dari 10 menit
menit

Adakah kegiatan wawancara Lihat

inovatif yang dokumenta
dilakukan untuk si dan
mecapai target pelaksanaa
indikator n kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Apakah Ada SOP Lihat SOP
tentang tentang
Kelengkapan SOAP
pada rekam medis
24 jam setelah
selesai pelayanan
dan Waktu
penyediaan RM
kurang dari 10
menit atau
indikator terkait

PMK Nomor: 75
Tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Puskesmas
Apakah SOP itu Amati Lihat
dilaksanakan Proses dokumenta
Pelaksanaa si/rekaman
n SOP kegiatan

Apakah bisa Amati

diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SOP
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolo
yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : POLI OBAT
Auditor : Tim I,II,III
Waktu Pelaksanaan : 1. 10 Januari 2018
2. 11 Juli 2018

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
1. PMK Nomor: 75 Apakah ada arsip wawancara Lihat Arsip
Tentang kriteria audit yang keriteria
Pedoman dimiliki
Penyelenggaraan
Puskesmas
-PMK Nomor 74 Apakah ada STR wawancara Lihat STR
tahun 2016 dan SIK dan SIK
Tentang standar Apakah ada SK wawancara Lihat SK
pelayanan Pengelola dan SK
keparmasian Pelaksana
puskesmas
Apakah ada Uraian wawancara Lihat
Tugas Uraian
tugas

Apakah ada wawancara Lihat

RUK,RPK,Pedoman RUK,RPK,P
dan Kerangka edoman
Acuan dan
kerangka
acuan

INDIKATOR
2.
Apakah ada
laporan Lihat arsip
bulanan,cakupan/c laporan
apaian program

Lihat
laporan
Apakah ada kinerja
laporan kinerja tahunan
tahun sebelumnya Lihat upaya
Apakah target perbaikan
sudah tercapai yan melalui
PMK Nomor: 75 proses
Tentang Bagaimana Lihat
PDCA
Pedoman kesesuaian resep kesesuaian
Penyelenggaraan dengan obat yang resep
Puskesmas diberikan dengan
-PMK Nomor 74 obat yang
tahun 2016 diberikan
Tentang standar
pelayanan
keparmasian Bagaimana Waktu Lihat
puskesmas tunggu obat puyer Waktu
kurang dari 30 tunggu
menit obat puyer
kurang dari
30 menit
Adakah kegiatan wawancara
inovatif yang
dilakukan untuk
mecapai target Lihat
indikator dokumenta
si dan
pelaksanaa
n kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Apakah Ada SPO Lihat SPO
tentang tentang
Indikator terkait
PMK Nomor: 75
Tentang Pedoman Apakah SPO itu Amati Lihat
Penyelenggaraan dilaksanakan Proses dokumenta
Puskesmas Pelaksanaa si/rekaman
-PMK Nomor 74 n SPO kegiatan
tahun 2016
Tentang standar
pelayanan
keparmasian Apakah bisa Amati
puskesmas diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SPO
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolo
yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : PONED
Auditor : Tim I,II,III
Waktu Pelaksanaan : 1. 04 Januari 2018
2. 05 Juli 2018
Instrumen Audit
Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria Audit Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
1 wawancara
Apakah ada arsip Lihat Arsip
kriteria audit yang keriteria
dimiliki

Apakah ada STR wawancara Lihat STR

dan SIK dan SIK
wawancara
Apakah ada SK
Pengelola dan SK Lihat SK
PMK Nomor: 75 Pelaksana
Tentang
Pedoman wawancara
Lihat
Penyelenggaraan Apakah ada Uraian Uraian
Puskesmas Tugas tugas
wawancara
Lihat
Apakah ada RUK,RPK,P
RUK,RPK,Pedoman edoman
dan Kerangka dan
Acuan kerangka
acuan

INDIKATOR
2
Apakah ada
laporan Lihat arsip
bulanan,cakupan/c laporan
apaian program

Lihat
laporan
Apakah ada kinerja
PMK Nomor: 75 laporan kinerja
Tentang tahunan
tahun sebelumnya Lihat upaya
Pedoman perbaikan
Penyelenggaraan Apakah target
sudah tercapai yan melalui
Puskesmas proses
Adakah kegiatan wawancara PDCA
inovatif yang
dilakukan untuk
mecapai target Lihat
indikator dokumenta
si dan
pelaksanaa
n kegiatan
PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Apakah Ada SPO Lihat SPO
tentang APN

Apakah SPO itu Amati Lihat

dilaksanakan Proses dokumenta
PMK Nomor: 75 Pelaksanaa si/rekaman
Tentang Pedoman n SPO kegiatan
Penyelenggaraan
Puskesmas

Apakah bisa Amati

diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SPO
 - capaian kinerja ( K1,K4,Komplikas

Pelaksana
an APN
erja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : POLI GIGI
Auditor : Tim I
Waktu Pelaksanaan : 1. 13 Februari 2018
2. 14 Agustus 2018
Instrumen Audit
Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria Audit Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
wawancara
Apakah ada arsip Lihat Arsip
kriteria audit yang keriteria
dimiliki

Apakah ada STR wawancara Lihat STR

dan SIK dan SIK
wawancara
Apakah ada SK
PMK Nomor: 75 Pengelola dan SK Lihat SK
Tentang Pelaksana
Pedoman wawancara
Penyelenggaraan Apakah ada Uraian Lihat
Puskesmas Uraian
Tugas tugas
wawancara
Lihat
Apakah ada RUK,RPK,P
RUK,RPK,Pedoman edoman
dan Kerangka dan
Acuan kerangka
acuan

INDIKATOR
Apakah ada
laporan Lihat arsip
bulanan,cakupan/c laporan
apaian program

Lihat
laporan
Apakah ada kinerja
laporan kinerja tahunan
tahun sebelumnya
Apakah target
sudah tercapai Lihat upaya
Misalnya perbaikan
Pelayanan poli yan melalui
PMK Nomor: 75 dimulai jam 08.00- proses
Tentang Selesai PDCA
Pedoman
Penyelenggaraan
Puskesmas
Aapakah informed
consent lengkap Lihat
dan cara Kelengkapa
pemberian n Informed
informasinya sudah consent
jelas

Adakah kegiatan wawancara

inovatif yang
dilakukan untuk
mecapai target Lihat
indikator dokumenta
si dan
pelaksanaa
n kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Apakah Ada SOP Lihat SOP
tentang
kelengkapan
informed consent
dan cara
pemberian
informasi ke pasien

PMK Nomor: 75
Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Apakah SPO itu Amati Lihat
Puskesmas dilaksanakan Proses dokumenta
Pelaksanaa si/rekaman
n SOP kegiatan

Apakah bisa Amati

diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SOP
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikas
erja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : RAWAT INAP
Auditor : Tim I,II,III
Waktu Pelaksanaan : 1. 03 Januari 2018
2. 04 Juli 2018
Instrumen Audit
Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
wawancara
Apakah ada arsip Lihat Arsip
kriteria audit yang keriteria
dimiliki

Apakah ada STR wawancara Lihat STR dan

dan SIK SIK
wawancara
PMK Nomor: 75 Apakah ada SK
Tentang Pengelola dan SK Lihat SK
Pedoman Pelaksana
Penyelenggaraan Apakah ada Uraian wawancara Lihat Uraian
Puskesmas Tugas tugas
wawancara
Lihat
Apakah ada RUK,RPK,Pedo
RUK,RPK,Pedoman man dan
dan Kerangka kerangka
Acuan acuan

INDIKATOR
Apakah ada
laporan Lihat arsip
bulanan,cakupan/c laporan
apaian program

Lihat laporan
Apakah ada kinerja
laporan kinerja tahunan
tahun sebelumnya
Apakah target
sudah tercapai
Lihat upaya
perbaikan yan
melalui proses
PDCA

Lihat
PMK Nomor: 75 Bagaimana Kelengkapan
Tentang Kelengkapan Informed
Pedoman Informed consent consent
Penyelenggaraan setelah mendapat setelah
Puskesmas informasi yang mendapat
jelas informasi yang
jelas
Bagaimana Amati
ketepatan jam ketepatan jam
pelayanan pelayanan

Bagaimanan
ketepatan jam
pelayanan

Adakah kegiatan wawancara

inovatif yang
dilakukan untuk
mecapai target Lihat
indikator dokumentasi
dan
pelaksanaan
kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Apakah Ada SPO Lihat SPO
tentang tentang
Indikator terkait

Apakah SPO itu Amati Lihat

dilaksanakan Proses dokumentasi/
PMK Nomor: 75
Tentang Pedoman Pelaksanaa rekaman
Penyelenggaraan n SPO kegiatan
Puskesmas

Apakah bisa Amati

diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SPO
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikas
erja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : LABORATORIUM
Auditor : Tim I,II,III
Waktu Pelaksanaan : 1. 09 Januari 2018
2. 10 Juli 2018
Instrumen Audit
Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria Audit Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
wawancara
Apakah ada arsip Lihat Arsip
kriteria audit yang keriteria
dimiliki

Apakah ada STR wawancara Lihat STR

dan SIK dan SIK
wawancara
Apakah ada SK
Pengelola dan SK Lihat SK
PMK Nomor : 75 Pelaksana
Tahun 2014
Tentang wawancara
Lihat
penyelenggaraan Apakah ada Uraian Uraian
Puskesmas Tugas tugas
wawancara
Lihat
Apakah ada RUK,RPK,P
RUK,RPK,Pedoman edoman
dan Kerangka dan
Acuan kerangka
acuan

INDIKATOR
Apakah ada
laporan Lihat arsip
bulanan,cakupan/c laporan
apaian program

Lihat
laporan
Apakah ada kinerja
laporan kinerja tahunan
tahun sebelumnya
Apakah target
sudah tercapai
Lihat upaya
PMK Nomor: 75 perbaikan
Tentang yan melalui
Pedoman proses
Penyelenggaraan PDCA
Puskesmas
-PMK Nomor 74
tahun 2016
Tentang standar Apakah Waktu Amati
pelayanan Waktu
tunggu kurang dari
keparmasian 120 menit tunggu
puskesmas Pelayanan
Amati
Bagaimana proses proses
pemeriksaan kimia pemeriksaa
darah n kimia
darah
Adakah kegiatan wawancara
inovatif yang
dilakukan untuk
mecapai target Lihat
indikator dokumenta
si dan
pelaksanaa
n kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Apakah Ada SPO Lihat SPO
tentang tentang
Indikator terkait

Apakah SPO itu Amati Lihat

dilaksanakan Proses dokumenta
PMK Nomor : 75
Tahun 2014 Pelaksanaa si/rekaman
Tentang n SPO kegiatan
penyelenggaraan
Puskesmas
Apakah bisa Amati
diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SPO
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikas
erja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : POLI UMUM/MTBS
Auditor : Tim III
Waktu Pelaksanaan :1. 07 Februari 2018
2. 08 Agustus 2018

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
1. wawancara
Apakah ada arsip Lihat Arsip
kriteria audit yang keriteria
dimiliki

Apakah ada STR wawancara Lihat STR

dan SIK dan SIK
wawancara
Apakah ada SK
Pengelola dan SK Lihat SK
PMK Nomor : 75 Pelaksana
Tahun 2014
Tentang wawancara
Lihat
penyelenggaraan Apakah ada Uraian Uraian
Puskesmas Tugas tugas
wawancara
Lihat
Apakah ada RUK,RPK,P
RUK,RPK,Pedoman edoman
dan Kerangka dan
Acuan kerangka
acuan

INDIKATOR
2.
Apakah ada
laporan Lihat arsip
bulanan,cakupan/c laporan
apaian program

Lihat
laporan
Apakah ada kinerja
laporan kinerja tahunan
tahun sebelumnya
Apakah target
sudah tercapai,
Misalnya
-Pedoman Triase Pelayanan poli
-PMK No. 5 dimulai jam 08.00- Lihat upaya
Tahun 2014 Selesai dan Waktu perbaikan
tentang layanan tunggu di yan melalui
klinis pelayanan poli proses
umum kurang dari PDCA
60 menit

Adakah kegiatan wawancara

inovatif yang
dilakukan untuk
mecapai target Lihat
indikator dokumenta
si dan
pelaksanaa
n kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Lihat SPO
Apakah ada SOP
tentang ketepatan
jam pelayanan atau
indikator terkait

PMK Nomor : 75 Apakah SPO itu Amati Lihat

Tahun 2014 dilaksanakan Proses dokumenta
Tentang Pelaksanaa si/rekaman
penyelenggaraan n SPO kegiatan
Puskesmas

Apakah bisa Amati

diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SPO
 - capaian kinerja ( K1,K4,Kompli

kompetensi ke

dan pelaksanaan 10 T
kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki

kompetensi kebidanan,pelayanan Ibu Nifas ,Neonatal dengan komplikasi yang ditangani,KBY lengkap ) KIA
Nama Unit yang Diaudit : KIA/KB
Auditor : Tim II
Waktu Pelaksanaan : 1. 08 Februari 2018
2. 09 Agustus 2018

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
1. PMK Nomor: 75 Apakah ada arsip wawancara Lihat Arsip
Tentang Pedoman kriteria audit yang keriteria
Penyelenggaraan dimiliki
Puskesmas
Apakah ada STR wawancara Lihat STR
dan SIK dan SIK
Apakah ada SK wawancara Lihat SK
Pengelola dan SK
Pelaksana

Apakah ada Uraian wawancara Lihat

Tugas Uraian
tugas

Apakah ada wawancara Lihat

RUK,RPK,Pedoman RUK,RPK,P
dan Kerangka edoman
Acuan dan
kerangka
acuan

INDIKATOR
2. PMK Nomor: 75 Apakah ada Lihat arsip
Tentang Pedoman laporan laporan
Penyelenggaraan bulanan,cakupan/c
Puskesmas apaian program

Apakah ada Lihat

laporan kinerja laporan
tahun sebelumnya kinerja
tahunan

Apakah target Amati Lihat upaya

sudah tercapai perbaikan
Misalnya yan melalui
Pelayanan poli proses
dimulai jam 08.00- PDCA ,Lihat
Selesai dan Waktu waktu
pelayanan di poli pelayanan
KIA/KB kurang dari
30 menit

Adakah kegiatan wawancara Lihat

inovatif yang dokumenta
dilakukan untuk si dan
mecapai target pelaksanaa
indikator n kegiatan
 PROSES PELAKSANAAN SPO
3 Apakah Ada SOP Amati Lihat SOP
tentang indikator
terkait

Apakah SOP itu Amati Lihat

PMK Nomor : 75 dilaksanakan Proses dokumenta
Tahun 2014 Tentang Pelaksanaa si/rekaman
pedoman n SOP kegiatan
penyelenggaraan
Puskesmas
Apakah bisa Amati
diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SOP
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolo
yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : KEPEGAWAIAN
Auditor : Tim III
Waktu Pelaksanaan : 1. 08 Maret 2018
2. 06 September 2018

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit Audit
SDM
1. PMK Nomor 44 Apakah ada arsip wawancara Lihat Arsip
Tahun 2016 kriteria audit yang keriteria
tentang dimiliki
Kepegawaian dan
PMK Nomor : 75 Apakah ada STR wawancara Lihat STR
Tahun 2014 dan SIK semua staf dan SIK
Tentang pedoman
penyelenggaraan
Puskesmas Apakah ada buku wawancara Lihat buku
penomoran SK, penomora
SOP dan Surat n
Tugas terbaru?

Apakah ada arsip wawancara Lihat SK

semua SK
Pengelola dan SK
Pelaksana

Apakah ada arsip wawancara Lihat

Uraian Tugas Uraian
semua staf tugas

Apakah semua staf wawancara Lihat Absen

mengisi absen
dengan tepat
termasuk jadwal
dinas luar

Apakah ada arsip wawancara Lihat arsip

absen 2016 dan absen
2017

Apakah ada arsip wawancara Lihat

RUK,RPK,Pedoman RUK,RPK,P
dan Kerangka edoman
Acuan masing- dan
masing program kerangka
acuan

INDIKATOR
2. PMK Nomor: 75 Apakah ada Lihat arsip
Tentang Pedoman laporan laporan
Penyelenggaraan bulanan,cakupan/c
Puskesmas apaian program
kepegawaian
Apakah ada Lihat
laporan kinerja laporan
tahun sebelumnya kinerja
tahunan

Apakah target Amati Lihat upaya

sudah tercapai perbaikan
Misalnya ketepatan yan melalui
mengisi absen dan proses
stor laporan PDCA
 Adakah kegiatan wawancara Lihat
inovatif yang dokumenta
dilakukan untuk si dan
mecapai target pelaksanaa
indikator n kegiatan

PROSES PELAKSANAAN SPO

3 Apakah Ada SOP Amati Lihat SOP
tentang indikator
terkait

PMK Nomor 44 Apakah SOP itu Amati Lihat

Tahun 2016 tentang dilaksanakan Proses dokumenta
Kepegawaian dan Pelaksanaa si/rekaman
PMK Nomor : 75 n SOP kegiatan
Tahun 2014 Tentang
pedoman
penyelenggaraan
Puskesmas Apakah bisa Amati
diperagakan Proses
Pelaksanaa
n SOP
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolo
yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : RUMAH TANGGA
Auditor : Tim I dan II (Admen )
Waktu Pelaksanaan : 25 Januari 2019

Telusur
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

ADMEN
1. PMK Nomor 44 Apakah sarana dan wawancara Lihat Arsip
Tahun 2016 prasarana di Gedung keriteria
tentang Puskesmas
Kepegawaian dan berfungsi dengan
PMK Nomor : 75 baik
Tahun 2014
Tentang pedoman
penyelenggaraan
Puskesmas
Apakah sarana dan wawancara Cek fungsi
prasarana yang ada sarana dan
dilakukan prasarana
pemeliharaan

Mengetahui, Pompanua, 25 Januari 2019

Tim Admen Penanggung Jawab Rumah Tangga

FITRIANI, S.Kep FATIMAH, SKM

NIP.

Ns.NURUL HUDA, S.Kep

- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : FARMASI
Auditor : Tim I dan II (Admen )
Waktu Pelaksanaan : 31 Januari 2019

Telusur
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

ADMEN
1. PMK Nomor 44 Apakah sarana dan wawancara Lihat Arsip
Tahun 2016 prasarana di Ruang keriteria
tentang Farmasi sesuai
Kepegawaian dan dengan standar
PMK Nomor : 74
Tahun 2016
Tentang Standar
Pelayanan
Kefarmasian
Apakah sarana dan wawancara Cek fungsi
prasarana di Ruang sarana dan
Farmasi berfungsi prasarana
dengan baik

Mengetahui, Pompanua, 31 Januari 2019

Tim Admen Penanggung Jawab Ruang Farmasi

FITRIANI, S.Kep RAHMAH, S.Farm.Apt

NIP.

Ns.NURUL HUDA, S.Kep

- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki
Nama Unit yang Diaudit : GIZI (Desa Welado)
Auditor : Tim I dan II (UKM )
Waktu Pelaksanaan : 24 Januari 2019

Telusur
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

ADMEN
1. PMK Nomor 44 Apakah target sudah wawancara Wawancar
Tahun 2016 tercapai di wilayah a dan Lihat
tentang tersebut hasil
Kepegawaian dan capaian
PMK Nomor : 74
Tahun 2016
Tentang Standar
Pelayanan
Kefarmasian
Mengetahui, Pompanua, 24 Januari 2019
Tim Admen Penanggung Jawab Ruang Gizi

SAMIRAH, SKM RAFIKA, AMG

NIP. NIP.

NURMIAH, SKM
- capaian kinerja ( K1,K4,Komplikasi kebidanan yang ditangani ,pertolongan persalinan oleh Nakes yang memiliki