YAYASAN DARUT TAQWA

MADRASAH IBTIDAIYAH DARUT TAQWA

NSM : 111214060014 NPSN : 69941323
Jl. Beringin Dusun Gondo Tengah RT/RW 011/006 Desa Bencah Kesuma
Kesuma Kec. Kabun Kab. Rokan Hulu
email : midaruttaqwa14@gmail.com Hp : 08124945114 Kode Pos 28454

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran
A KELAS YANG DIPILIH : 1. Kls I 2. Kls II 3. Kls III 4. Kls IV 5. Kls V 6. Kls VI
B IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………… / /
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
5. Anak ke : Jumlah Saudara Orang
6. Kebutuhan Khusus : 1. Tuna Rungu 4. Tuna Grahita 7. Gangguan Komunikasi
2. Tuna Netra 5. Tuna Laras 8. Bakat Luar Biasa
3. Tuna Daksa 6. Lamban Belajar 9. Tidak berkebutuhan khusus
7. Hobi : 1. Olahraga 3. Membaca 5. Travelling
2. Kesenian 4. Menulis 6. Lainnya ………………………………………
8. Cita-cita : 1. PNS 4. Dokter 7. Pekerja seni/Lukis/Artis/Sejenis
2. TNI/POLRI 5. Politikus 8. Lainnya ………………………………………
3. Guru/Dosen 6. Wiraswasta
9. Jenjang Pendidikan sebelumnya : 1. TK 2. RA 3. PAUD 4. TKLB 5. Langsung dari orang tua

10. Nama TK/RA/PAUD/TKLB : …………………………………………………………………………………………………………………

11. Alamat TK/RA/PAUD/TKLB : …………………………………………………………………………………………………………………
12. No. Ijazah TK/RA/PAUD/TKLB : …………………………………………………………………………………………………………………
13. No. Seri Ijazah TK/RA/PAUD/TKLB : …………………………………………………………………………………………………………………
14. Tanggal Kelulusan : / /
15. NSM TK/RA/PAUD/TKLB :
16. NPSN TK/RA/PAUD/TKLB :
17. Akte Kelahiran : 0. Belum memiliki 1. Sudah memiliki
18. Nomor KK (Kartu Keluarga) :
19. KIP (Kartu Indonesia Pintar) : 0. Tdk.Memiliki 1. Memiliki Nomor KIP
20. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
21. Jarak rumah ke Madrasah/Sekolah : 1. < 1 km 2. 1-3 km 3. 3-5 km 4. 5-10 km 5. > 10 km
22. Transportasi yang digunakan : 1. Jalan kaki 3. Sepeda motor 5. Antar jemput sekolah
2. Sepeda 4. Mobil pribadi 6. Angkutan umum 7. Lainnya
23. Status tempat tinggal : 1. Rumah orang tua 4. Rumah Sewa/Kontrak
2. Rumah Saudara/Kerabat 5. Panti Asuhan
3. Asrama 6. Rumah Singgah 7. Lainnya
C IDENTITAS AYAH KANDUNG
1. Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………… / /
 3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
4. Jenjang Pendidikan : 0. Tidak berpendidikan formal
1. < = SLTP 3. D1 5. D3 7. S1 9. S3
2. SLTA 4. D2 6. D4 8. S2
5. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja (di rumah saja) 10. Dokter/Bidan/Perawat
2. Pensiunan/Almarhum 11. Pilot/Pramugari
3. PNS (selain 5 dan 10) 12. Pedagang
4. TNI/POLRI 13. Petani/Peternak
5. Guru/Dosen 14. Nelayan
6. Pegawai Swasta 15. Buruh (Tani/Pabrik.Bangunan)
7. Pengusaha/Wiraswasta 16. Sopir/Masinis/Kondektur
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 17. Politikus
9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 18. Lainnya …………………………………….
6. Penghasilan perbulan : 1. < = Rp.500.000 4. Rp.2.000.001 - Rp.3.000.000
2. Rp.500.001 - Rp.1.000.000 5. Rp.3.000.001 - Rp.5.000.000
3. Rp.1.000.001 - Rp.2.000.000 6. > Rp.5.000.000
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
8. Nomor Telp / HP :

D IDENTITAS IBU KANDUNG

1. Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………… / /
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
4. Jenjang Pendidikan : 0. Tidak berpendidikan formal
1. < = SLTP 3. D1 5. D3 7. S1 9. S3
2. SLTA 4. D2 6. D4 8. S2
5. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja (ibu rumah tangga) 10. Dokter/Bidan/Perawat
2. Pensiunan/Almarhumah 11. Pilot/Pramugari
3. PNS (selain 5 dan 10) 12. Pedagang
4. TNI/POLRI 13. Petani/Peternak
5. Guru/Dosen 14. Nelayan
6. Pegawai Swasta 15. Buruh (Tani/Pabrik.Bangunan)
7. Pengusaha/Wiraswasta 16. Sopir/Masinis/Kondektur
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 17. Politikus
9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 18. Lainnya …………………………………….
6. Penghasilan perbulan : 1. < = Rp.500.000 4. Rp.2.000.001 - Rp.3.000.000
2. Rp.500.001 - Rp.1.000.000 5. Rp.3.000.001 - Rp.5.000.000
3. Rp.1.000.001 - Rp.2.000.000 6. > Rp.5.000.000
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
8. Nomor Telp / HP :

E IDENTITAS WALI
1. Nama Wali : …………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………… / /
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
4. Jenjang Pendidikan : 0. Tidak berpendidikan formal
1. < = SLTP 3. D1 5. D3 7. S1 9. S3
2. SLTA 4. D2 6. D4 8. S2
5. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja (di rumah saja) 10. Dokter/Bidan/Perawat
2. Pensiunan/Almarhum 11. Pilot/Pramugari
3. PNS (selain 5 dan 10) 12. Pedagang
4. TNI/POLRI 13. Petani/Peternak
5. Guru/Dosen 14. Nelayan
6. Pegawai Swasta 15. Buruh (Tani/Pabrik.Bangunan)
 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
6. Penghasilan perbulan : 1. < = Rp.500.000
2. Rp.500.001 - Rp.1.000.000
3. Rp.1.000.001 - Rp.2.000.000
7. Hubungan dengan Calon Pesdik : 1. Kakek/Nenek
2. Paman/Bibi
3. Ayah/Ibu Tiri
4. Kakak kandung
5. Kakak Tiri
16. Sopir/Masinis/Kondektur
17. Politikus
18. Lainnya …………………………………….
4. Rp.2.000.001 - Rp.3.000.000
5. Rp.3.000.001 - Rp.5.000.000
6. > Rp.5.000.000
6. Keluarga/Kerabat lainnya
7. Orang tua angkat
8. Pimpinan Rumah Singgah
9. Pimpinan Panti Asuhan
10. Pimpinan Asrama

7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………

8. Nomor Telp / HP :

Bencah Kesuma, …………………………………. 2019

Orang tua/Wali Calon Peserta Didik

( ………………………………………………………. ) ( ………………………………………………………. )

Diterima Tanggal, ……………………. 2019

Petugas Pendaftaran Persyaratan Pendaftaran
1. Foto copy Akte Kelahiran (jika ada)
2. Foto copy Kartu Keluarga
3. Foto copy Ijazah RA/TK/PAUD (jika ada)
4. Foto copy Kartu Indonesia Pintar (jika ada)
5. Pas Photo ukuran 3x4 cm (latar belakang merah) 4 lembar
( ………………………………………………………. )