Anda di halaman 1dari 18

KISI INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA BALITA

KURANG GIZI

Untuk memenuhi tugas Komunitas


Matrikulasi 2019

Oleh Kelompok 1 :
1) Agresia Laras Puspita (195070209111008)
2) Wardah Agustim Iriani (195070209111013)
3) Bella Gibrelda Pratitis (195070209111014)
4) Nindy Claudia Abrianti (195070209111019)
5) Dinda Amalia Okvie Putri (195070209111022)
6) Alvin Fitri Hendika (195070209111025)
7) Wenda Dwi Asmoko (195070209111031)
8) M. Irbat Malan (195070209111033)
9) Eprillia Adisti (195070209111036)
10) Zuhliqatin Nauratuz Zayanah (195070209111039)

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2019
KISI KISI INTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA BALITA DENGAN GIZI KURANG

Jenis Metode
Kompon
Variabel Sub variabel Pertanyaan Data Sumber data
en
P S A W O WS FGD LR
Core Sejarah  Apakah ada √ √ Data PKM
peningkatan
jumlah balita
dengan gizi kurang
dalam satu tahun
terakhir
 Apakah ada balita √ √ Data
yang mengalami RW/PKM
gizi kurang
Data Usia Karakteristik balita √ √ Data PKM
demografi menurut usia
Jenis kelamin Berapa jumlah balita √ √ Data PKM
yang berjenis
kelamin laki-laki dan
perempuan
Tipe keluarga  Rata-rata dalam √ √ Warga
satu keluarga ada
berapa yg memiliki
balita √ √ Warga
 Apakah ada
keluarga yang
single parent
dalam merawat
balita
Status Data status √ √ Data RW
perkawinan perkawinan di RW

Vital Angka Data balita yang √ √ Data PKM


statistik kesakitan mengalami kurang
gizi
Angka  Apakah penyebab √ √ Tokoh
kematian kematian balita masyarakat
terbanyak
 Apakah ada yang √ √ Tokoh
meninggal akibat masyarakat
kurang gizi
Suku dan  Bagaimana gaya √ √ Tokoh
Budaya hidup atau perilaku masyarakat
warga dalam hal
menjaga kesehatan
 Bahasa apa yang √ √ Warga
digunakan sehari-
hari
 Apakah ada √ √ Tokoh
perkumpulan masyarakat
khusus antar warga
untuk
menyelesaikan
suatu masalah
kesehatan

Nilai dan  Bagaimana warga √ √ Warga


Keyakinan mengartikan sehat
dan sakit
 apakah perilaku √ √ Warga
yang
mempengaruhi
kesehatan balita
Sub Lingkungan  Berapa jumlah √ √ Data RW
sistem posyandu dalam
satu RW
 Dimana lokasi √ √ Tokoh
posyandu Masyarakat
Fasilitas Fasilitas  Apakah ada sarana √ √ Tokoh
pelayanan sosial perkumpulan Masyarakat
kesehatan warga di RW
dan sosial tersebut
Fasilitas  Adakah fasilitas √ √ Tokoh
kesehatan kesehatan yang masyarakat
terdapat di RW
tersebut
 Jika ada balita √ √ Warga
yang sakit kemana
balita berobat

Ekonomi Karakteristik  Siapa yang bekerja √ √ Warga


pekerjaan mencari nafkah
dalam keluarga
 Apa pekerjaan √ √ Warga
pokok warga di
RW tersebut
 Apakah ada warga √ √ Warga
yang
menganggur/tidak
bekerja √ √ Warga
 Apakah warga
mempunyai
pekerjaan tetap

Penghasilan  Apakah √ √ Warga


penghasilan warga
mencukupi
kebutuhan nutrisi
keluarga √ √ Warga
 Berapa pengasilan
keluarga √ √ Warga
 Berapa
pengeluaran
keluarga
Politik dan  Jika ada kejadian √ √ Tokoh
pemerintaha kurang gizi pada masyarakat
n balita diwilayah
tersebut apakah
warga terlibat
dalam membuat
keputusan untuk
mengatasi masalah
 Apakah ada √ √ Tokoh
bantuan dari masyarakat
pemerintah untuk
mengatasi gizi
kurang
Komunikasi  Bagaimana √ √ Warga
komunikasi dalam
rumah antar
anggota keluarga
 Apakah ada √ √ Tokoh
kegiatan yang masyarakat
memungkinkan
warga bertemu tiap
minggu atau tiap
bulan untuk
membahas masalah
balita
 Media komunikasi √ √ Warga
apa yang dimiliki
keluarga
Transportasi  Apakah jenis √ √ Warga
dan transportasi yang
Keamanan digunakan untuk
mengakses
pelayanan
kesehatan
 apakah ada sistem
keamanan √ √ Warga
lingkungan di
sekitar rumah
warga
Pendidikan  Apa pendidikan √ √ Warga
terakhir bapak/ibu
 Apakah ada sarana √ √ Tokoh
pendidikan PAUD masyarakat
di RW
Rekreasi  Bagaimana √ √ Warga
menurut bapak/ibu
tentang rekreasi
 Apakah ada √ √ Tokoh
fasilitas rekreasi masyarakat
untuk anak-anak di
RW

Persepsi Persepsi  Apakah ada balita √ √ Data


perawat yang berpotensi PKM/RW
komunitas untuk mengalami
gizi kurang
 Apakah kekuatan √ √ Warga
dan kelemahan
warga untuk
mengatasi gizi
kurang pada balita
Persepsi  Apakah bapak/ibu √ √ Warga
warga tahu tentang
masyarakat masalah gizi
kurang dan
akibatnya
 Menurut bapak/ibu √ √ Warga
apakah balita gizi
kurang dapat
menjadi masalah
dan harus diatasi
 Jika ada balita
yang mengalami √ √ Warga
gizi kurang apa
yang sebaiknya
dilakukan
INSTRUMEN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
No. KK : ……………. Pengumpul Data : ………………….
Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : ………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………….
RT….RW….No.Rumah ….
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi

II. DATA DEMOGRAFI


Umur Jenis Hub.dgn
No. Nama Pendidikan Agama Kecacatan Pekerjaan Ket
(Th/Bl) Kelamin KK

III. DATA STATUS KESEHATAN

TD Anemia Riwayat
BB Penyakit 1 Penyakit saat
No. Nama (Hb jika penyakit
(kg) (mmHg) thn terakhir ini (keluhan)
perlu) keturunan
IV. DATA STATUS KESEHATAN
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Jika ada, siapa? …………. Tahun


Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya ……..
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN

V LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai rumah


( ) tanah (sebagian besar)
Rumah
( ) plester, ubin, keramik
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: ……m²
( ) papan, kayu

2. Tipe bangunan rumah


( ) permanen ( ) semi permanen

( ) non permanen
2. Jumlah kamar tidur
( ) tidak ada ( ) satu kamar tidur 3. Luas jendela dan lubang angin
( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
( ) 2-3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 kamar tidur
4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
3. Kebiasaan membuka jendela ( ) bersih ( ) kurang bersih
( ) Ya ( ) Tidak
( ) tidak bersih
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur
( ) Ya ( ) Tidak

Kesehatan air

1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan penampung kotoran
( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( )<5m ( ) 5 s/d 10 m

( ) mata air ( ) air sungai ( ) > 10 m

2. Air untuk mandi dan mencuci 2. Keadaan fisik air


( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( ) berwarna ( ) berbau

3. Kebiasaan keluarga melakukan


pembersihan/pengurasan penampungan air
( ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu

( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain

4. Apakah ada penampung air untuk masak dan


minum
3. Penampungan air untuk masak dan minum
( ) Ya ( ) Tidak
( ) terbuka ( ) tertutup

Pembuangan sampah

1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di rumah


( ) Ya ( ) Tidak a. Tempat ( ) tertutup ( ) terbuka
b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada
2. Pengolahan sampah selanjutnya Jika ada jenis vektor:
( ) dibakar ( ) ditimbun
( ) tikus ( ) nyamuk
( ) dibuang ke kali ( ) lain-lain
( ) lalat ( ) kecoa
( ) anjing ( ) kucing

Kondisi jamban

1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah 1. Kondisi jamban keluarga


( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

Pembuangan Air Limbah

1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah


( ) Ya ( ) Tidak ( ) Terbendung/mampet ( ) Lancar

VI KOMUNIKASI

1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana


( ) Ya ( ) Tidak ( ) pesawat telepon ( ) Koran

2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) majalah ( ) lain-lain


( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing

3. Bagaimana metode penyampaian informasi


kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)

( ) media cetak (Koran/majalah)

( ) posyandu/kader

( ) pertemuan antar masyarakat

VII EKONOMI

1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan


( ) < Rp. 750.000,-

( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-

( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-

( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan ………..

2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah


( ) Ya ( ) Tidak

VIII TRANSPORT DAN KEAMANAN

1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi


( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pribadi ( ) Umum

2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah


( ) Ya ( ) Tidak

IX REKREASI

1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk


rekreasi
( ) Ya ( ) Tidak
X PENDIDIKAN

1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan


( ) Kesehatan ibu dan anak

( ) Cara penanggulangan kesehatan

( ) pembinaan kesehatan lansia

( ) pembinaan kesehatan remaja

( ) lain-lain, tuliskan ………………………..

XI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling


dimanfaatkan keluarga untuk penanganan masalah
kesehatan
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit

( ) Dokter praktik ( ) Perawat Klinik

( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter keluarga

2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk


menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam

3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu


mendapat penyuluhan kesehatan
( ) di rumah ( ) Puskesmas

( ) lain-lain ( ) Pertemuan kelompok

( ) balai/kantor RT/RW

XII KEBIJAKAN DALAM KELUARGA

1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di


keluarga ini
( ) Ya ( ) Tidak

2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam


pemeliharaan kesehatan
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga


( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

XIII PERILAKU HIDUP SEHAT

1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari


( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali

2. Adakah anggota keluarga yang merokok


( ) Ya ( ) Tidak

Jika ada, siapa ……………………………

3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting


( ) Ya ( ) Tidak
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Tujuan Tujuan Strategi Evaluasi


No. Rencana Kegiatan Sumber Tempat Pj
Keperawatan Umum Khusus Intervensi Kriteria Standar

Malang, ............... 2019

(…………………………)
PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN

No. Masalah Kesehatan A B C D E F G H I J K Total Prioritas

Keterangan Pembobotan A = Resiko terjadi

1. Sangat Rendah B = Resiko parah


2. Rendah
3. Cukup C = Potensial untuk pendidikan
4. Tinggi kes
5. Sangat tinggi
D = Minat masyarakat

E = Mungkin diatasi

F = Sesuai program pemerintah

G = Tempat

H = Waktu

I = Dana

J = Fasilitas kes

K = Sumber daya

Malang,................ 2019

(…………………………)
II. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal Diagnosa Intervensi Keperawatan Hasil


Keperawatan

Malang, ............... 2019

(…………………………)
III. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No. Masalah Keperawatan Evaluasi Analisa

Faktor pendukung

Faktor penghambat

Malang, ........................ 2019

(…………………………)
FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA)
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Rencana
No Masalah Tujuan Sasaran Waktu Tempat Dana Pj
Kegiatan

1.
KUISIONER
A. PENGETAHUAN
1. Gizi kurang adalah kondisi saat seseorang tidak mendapatkan zat gizi dengan
cukup sesuai kebutuhannya.
(Benar/Salah)
2. Napsu makan menurun merupakan salah satu tanda gejala kurang gizi.
(Benar/Salah)
3. Asupan makanan yang terlalu sedikit dalam jangka waktu panjang merupakan
penyebab kurang gizi ?
(Benar/Salah)
4. Pemberian makanan pada anak sebaiknya diberikan sesuai usia dan kebutuhan
gizi anak ? (Benar/Salah)
B. SIKAP
1. Apakah ibu setuju jika air susu ibu diganti dengan susu formula?
(Setuju/Tidak Setuju)
2. Saya harus menimbang anak saya setiap bulan di posyandu ?
(Setuju/Tidak Setuju)
3. Menurut pendapat saya anak balita perlu diberi aneka ragam makanan agar
gizinya tercukupi ?
(Setuju/Tidak Setuju)
4. Saya akan memberikan ASI saja pada anak saya sejak baru lahir sampai umur 6
bulan?
(Setuju/Tidak Setuju)
C. PERILAKU
1. Apakah ibu memperhatikan komposisi dan variasi dalam menyusun menu balita
?
(Selalu / Kadang – adang / Tidak Pernah )
2. Makanan yang diberikan untuk balita banyak mengandung bumbu yang
merangsang dan digoreng ?
(Selalu / kadang – kadang / Tidak Pernah )
3. Selain diberikan makanan pokok apakah anak balita gizi buruk juga diberi
makanan tambahan lain, misalnya kacang hijau, kue, dan sebagainya?
(Selalu / kadang – kadang / Tidak Pernah )
4. Ibu berkonsultasi dengan bidan desa atau dokter atau kepuskesmas bila berat
badan anaknya turun dibandingkan bulan lalu ?
(Selalu / kadang – kadang / Tidak Pernah )