Form Kuesioner Data Keswa PKM 2019
Form Kuesioner Data Keswa PKM 2019
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
I. NAMA PROVINSI
1 2 0 1
Tanggal pengisian data: (Tanggal/bulan/tahun) 9
4 Jabatan
III. PERTANYAAN
A. DATA UMUM
B.2 PEMBIAYAAN
APBN: APBN:
Data Tahun 2017: APBD Lain-lain
Dekon DAK
a Pertemuan/Rapat/Sosialisasi
b Pelatihan/Peningkatan kapasitas
c Supervisi/Monev/Bimtek
g Pengadaan
i Rujukan
l Lain-lain
Total
B.3 KEMITRAAN
Kerja sama lintas sektor dalam penanggulangan masalah kesehatan jiwa
B.3.1
selama tahun 201 di (sebutkan 3 yang utama)
2. Rehabilitasi seentara di rumah singgah Dinas Sosial dan Tenaga kerja (LK3)
3.
Dalam program Bebas Pasung, Dinkes bekerja sama dengan sektor apa
B.3.2 Satpol pp dan Dinas Sosial dan Tenaga kerja (LK3)
saja? Sebutkan.
2
B.4 ADVOKASI DAN PEMBERDAYAAN
Jumlah Kader
Jumlah Kader Kesehatan yang
B.4.2 Kader Kesehatan Kesehatan mendapatkan Pelatihan
Keswa
Kunjungan Kunjungan
Baru Lama
B.5.2 Kunjungan layanan kesehatan jiwa sepanjang 2017 Puskesmas
RSU
RSJ
3
B.6 SUMBER DAYA MANUSIA
Dokter
Perawat
Bidan
Lain-lain, sebutkan.
4
Nama Obat, bentuk dan kekuatan
Jumlah Permintaan Jumlah Realisasi Jumlah Terpakai
sediaan
1 Clobazam tablet 10 mg
2 Clozapine 25 mg/tablet
3 Fluoksetin 10 mg tablet (foransi)
4 Imipramine HCL 25 mg tablet
5 Triflouperazine Hcl 5 mg
6 Alprazolam 0,5 mg tab
7 Alprazolam 1 mg tab
8 Clorpromazine inj 5 mg/ml
9 Pirocetam
10 Triheksifendil tab 5 mg
B.8.1 Sebutkan alur pelaporan kesehatan jiwa beserta jenis formulir-nya Dituliskan di lembar terpisah
Jumlah kasus
Jumlah kasus
Jumlah temuan Jumlah kasus Pasung yang Jumlah kasus Jumlah total
Pasung
baru kasus Pasung yang mendapatkan yang dipasung kasus Pasung
sampai dengan
Pasung dilepaskan layanan kesehatan kembali sampai dengan
Desember
sepanjang 2018 sepanjang 2018 jiwa sepanjang sepanjang 2018 Desember 2018
2018
2018