ASUHAN KEPERAWATAN NY.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM TIPE 2

DIABETIC FOOT DI RUANG AL – QODR RSUD H. HASAN BASRY
KANDANGAN

Nama Mahasiswa : Agustini

NPM : 1814901210133
Hari/Tanggal : Kamis , 30 Mei 2019 (10.00 WITA)
Ruangan : AL – QODR ( Penyakit Dalam )

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :52 Tahun
Alamat : Waringin, Tapin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2019
Diagnosa Medis : Uncontroled DM Tipe II, Diabetic Foot (D)
No. RM : 193xxx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Gumbil, Telaga langsat
Hubungan dengan klien : Menantu

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan
 2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan jari ketiga kaki kanan menghitam sejak 4 hari yang lalu, awalnya
muncul seperti luka kecil kemudian perlahan- lahan menjadi kehitaman. Klien juga
mengatakan nyeri pada luka di kaki kanan. Jari yang menghitam masih dapat
merasakan raba/ sentuhan. Disekitar jari kaki juga mengalami bengkak. Pada
tanggal 29 Mei 2019 pukul 15.01 klien di bawa ke rumah sakit oleh anaknya.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan 2 tahun lalu pernah menderita luka di kaki kiri karena tertusuk
paku. Luka hanya di rawat sendiri di rumah dengan ramuan tradisional dan
mengkonsumi obat penurun gula darah dari puskesmas. Setelah 6 bulan luka klien
sembuh tetapi beberapa bulan kemudian kaki kiri kembali tertusuk paku sehingga
klien di rawat di rumah sakit. Setelah 3 bulan luka bekas tertusuk paku pun sembuh.
Klien mengatakan sejak beberapa bulan ini klien tidak lagi memeriksakan gula
darahnya sehingga tidak terkontrol lagi dan obat penurun gula darah pun tidak di
konsumsi pasien lagi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluraga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti klien, klien dan anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
hipertensi maupun TB paru.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran Klien Compos Mentis, Terpasang infuse NS ditangan sebelah kanan,
TD: 130/80 mmHg, N: 122 x/menit, R: 20 x/menit, Temperatur : 37°C, SPO2:
98%, GCS : E:4 V :5 M: 6 (CM)

Kekuatan otot:
4444 4444
4444 4444

Klien tampak anemis, mokusa bibir kering, klien hanya duduk dan berbaring di
tempat tidur dan tampak lemah. Klien mengatakan badannya terasa lemah dan
nyeri di kaki kanan. Klien mengatakan tidak bisa berdiri lama karena merasa
lemah dan karena ada luka di kaki kanan
 Klien mengalami nyeri ringan dengan skala 5.
- P : Nyeri terus menerus
- Q : Nyeri terasa seperti menusuk-nusuk
- R : Terasa nyeri pada bagian kaki sebelah kanan
- S : Skala nyeri 5 (sedang)
- T : Terus menerus
- U : nyeri karena adanya penyakit
- V : tidak ada nyeri yang di rasakan

2. Kulit
Tidak ada lesi ataupun penyakit kulit, Kulit klien tampak pucat , tidak ada
edema, kebersihan kulit cukup, tekstur kulit kering, turgor kulit baik ,kembali
dalam <2 detik. Keadaan kuku klien cukup,warna kuku tidak sianosis CRT <2
detik, kulit teraba dingin T : 37 ‘C. Pada pengkajian risiko jatuh dengan
menggunakan Norton Scale : 18

Pengkajian risiko luka dikubitus (skala Norton)

Skor
PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi fisik baik sedang buruk Sangat buruk 4

Status mental sadar apatis bingung Stupor 4
Aktifitas Jalan Jalan dgn Kursi roda Di tempat 3
sendiri bantuan tidur
Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat Tidak mampu 4
bergerak terbatas bergerak
Inkontinensia kontinen Kadang- Selalu Selalu 3
kadang Inkontinensia Inkontinensia
Inkontinensia urin urin
urin
TOTAL 18
Keterangan : Tidak ada risiko terjadi dekubitus.

16-20 : tidak ada risiko terjadi dikubitus

12-15 : rentan terjadi dekubitus
<12 : risiko tinggi terjadi dikubitus

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala simetris, kulit kepala tidak ada lesi ataupun benjolan,rambut klien
sisa sedikit dan semuanya uban,tidak terlihat perbedaan letak anatomis wajah
sebelah kiri dan sebelah kanan. Tidak terlihat distensi vena jugularis pada
pasien, tidak ada lesi maupun benjolan di leher, tidak ada nyeri tekan,tidak ada
nyeri menelan.
4. Penglihatan dan Mata
Kelopak mata kanan tidak bisa dibuka, mata kanan tampak adanya secret, mata
kiri tampak bersih. Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada kelainan
pada bola mata, saat membaca menggunakan alat bantu pada penglihatan.

5. Penciuman dan hidung

Penciuman baik tidak terdapat secret dan juga polip pada hidung pasien tidak
ada terlihat tanda-tanda peradangan. Fungsi penciuman baik, klien dapat
membedakan bau minyak kayu putih dengan bau harum minyak wangi yang
disediakan.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur kedua telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada serumen yang keluar dari telinga, tidak ada perdarahan ataupun
peradangan yang terlihat, fungsi pendengaran baik, pasien dapat mendengarkan
perkataan perawat maupun keluarga dengan jelas. Pasien tidak menggunakan
alat bantu dengar/pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Kebersihan mulut cukup baik, mukosa mulut terlihat kering bibir tampak pecah-
pecah dan ada sariawan di mulut klien. Klien tidak mengalami kesulitan dalam
menelan makanan. Kebersihan gigi cukup, klien gosok gigi 1x pagi hari.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Dada :
I : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, perbandingan
ukuran anterior-posterior dengan transversi 1: 2,
P : Fokal fremitus :
Paru Kanan : - Atas : Teraba lemah
- Tengah : Teraba lemah
- Bawah : Tidak teraba

Paru Kiri : - Atas : Teraba lemah

- Tengah : Teraba lemah
- Bawah : Tidak teraba

Tidak ada nyeri tekan pada dada kiri dan kanan, tidak teraba massa.
P : Suara paru sonor
A : Terdengar suara napas vesikuler di paru kanan dan kiri atas, tidak
terdengar suara tambahan di paru kanan dan kiri tengah, bunyi jantung I dan
II normal terdengar lupdup, bising negatif, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
 9. Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat lesi, tidak terdapat benjolan, terlihat nafas cepat dan
dangkal
Auskultasi : peristaltik 11 x per menit.
Palpasi : tidak terdapat massa pada abdomen, nyeri tekan pada empat quadran,
turgor kulit pasien baik, teraba dingin.
Perkusi : bunyi hypertimpani

10. Genetalia dan reproduksi

Klien bisa kencing sendiri tapi di papah ke kamar mandi, tidak ada hemorrhoid,
BAB 1x pagi hari pada saat pengkajian, tidak terpasang kateter.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

4444 4444
4444 4444

Keterangan : 0 : lumpuh total

1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan gravitasi
5 : dapat menahan tahanan total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di Rumah : sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Di RS : Sebagian aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga pasien.
Di RS : Klien hanya duduk dan tidur ditempat tidur, ke WC di bimbing anak
klien.
Skala aktivitas 3
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : Sebelum sakit klien dapat melakukan personal hygiene secara
mandiri
Di RS : Personal hygiene klien dibantu oleh suami klien.
 3. Nutrisi
Di rumah : Klien biasanya mengkonsumsi ikan dan ayam dan jarang makan
sayur-sayuran ataupun buah dalam sehari,kadang ditambah cemilan/kue.
Di RS : Pola makan 3x sehari sesuai jadwal makan yang diberikan rumah sakit
dengan diit NB tapi klien tidak nafsu makan dan tidak bisa makan .

4. Eliminasi
Di rumah : Pasien tidak ada mengalami gangguan eliminasi BAK dan BAB
Di RS : BAK lancar ke kamar kecil di bantu . BAB 1x pagi saat pengkajian.

5. Seksualitas
Klien memiliki 3 orang anak.

6. Psikososial
Klien tidak ada masalah dalam psikososial hubungan antar kerabat dan keluarga
tergolong baik.

7. Spritual
Klien yakin ini adalah sebuah cobaan dari Tuhan dan berdoa dalam hati agar
segera diberikan kesembuhan.

E. DATA FOKUS

Data subyektif :
Klien mengatakan nyeri pada luka di kaki kanannya
Klien mengatakan badannya terasa lemah

Data Objektif :
Klien tampak lemah
Klien tampak hanya duduk dan berbaring di tempat tidur
Aktivitas sebagian dibantu keluarga. Skala aktivitas 3
Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg, N: 122 x/menit, R: 20 x/menit, Temperatur : 37°C, SPO2:
98%, GCS : E:4 V :5 M: 6 (CM)
Klien mengalami nyeri sedang dengan skala 5

- P : Nyeri terus menerus

- Q : Nyeri terasa seperti menusuk-nusuk
- R : Terasa nyeri pada bagian kaki sebelah kanan
- S : Skala nyeri 5 (sedang)
- T : Terus menerus
- U : nyeri karena adanya penyakit
- V : tidak ada nyeri yang di rasakan
 Kekuatan otot:

4444 4444
4444 4444

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium : 29 Mei 2019
RBC (eritrosit) : 4.03 jt/l Normal : 3.80 - 6.50
MCV : 81.9 fl Normal : 80.0 - 97.0
RDW% : 13.0 % Normal : 11.0 - 16.0
HCT (hematokrit) : 33.0 % Normal : 35.0 - 55.0
PLT (trombosit) : 268 ribu/ul Normal : 140 - 440
MPV : 8.5 fl Normal : 8.0 - 11.0
PDW : 10.5 fl Normal : 0.1 - 99.9
PCT : 0.37 % Normal : 0.01 - 9.99
LPCR : 16.5 % Normal : 0.1 - 99.9
WBC (leokosit) : 25.5 ribu/ul Normal : 4.0 - 10.5
HGB (hemoglobin) : 11.6 g/dl Normal : 11.4 - 17.7
MCH : 28.7 pg Normal : 26.5 – 33.5
LYM : 2.4 ribu/ul Normal : 0.5 – 0.5
GRAN : 21.7 ribu/ul Normal : 1.2 – 8.0
MID : 1.4 ribu/ul Normal : 0.1 – 1.5
LYM% : 9.4 % Normal : 15.0 – 50.0
GRA% : 85.3 % Normal : 35.0 – 80.0
MID% : 5.3 % Normal : 2.0 – 15.0

Kimia Darah :
GDS : 367 mg/dl (Normal 75-200 mg/dl)

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi Dosis Cara

Obat /Kontraindikasi Pemberian
NS Natrium Elektrolit Indikasi : Mengganti 20 tpm IV
Clorida cairan tubuh yang
hilang.
Kontraindikasi :

Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi : 2x1 gr IV

1 gr infeksi saluran napas,
infeksi THT, infeksi
saluran kemih, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang, sendi dan
jaringan lunak, infeksi
 intra abdominal dll.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
antibiotic
cephalosporin.

Ranitidine Ranitidine Antagonis Indikasi: 2x40 mg IV

HCL 50 mg reseptor H2 Tukak lambung dan
tukak duodenum,
refluks duodenum,
refluks esofagitis,
dispepsia episodik
kronis, tukak akibat
AINS, tukak
deuodenum karena
H.pylori, sindron
Zollinger-Ellison,
kondisi lain dimana
pengurangan asam
lambung akan
bermanfaat.
Kontraindikasi:
Penderita yang
diketahui hipersensitif
terhadap ranitidin.

Antrain Metamizole Anti Indikasi: 3x500mg IV

500mg imflamasi Untuk
nonsteroid penatalaksanaan anti
(NSAIDs) nyeri kuat dan anti
demam
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
tekanan darah rendah,
gangguan ginjal dan
hati berat.

Metronida- Metronida- Antimikroba Indikasi : Sebagai obat 3 x 500 IV

zole 250 mg anti bakteri dan anti
zole
protozoa fungsi obat
metroidazol adalah
untuk : mengatasi
penyakit Infeksi
menular seksual
mengatasi penyakit
Infeksi yang
disebabkan bakteri
 anaerob mengatasi
penyakit Infeksi
bakterial vaginosis
pada vagina mengatasi
penyakit Infeksi
parasit amoeba seperti
pada diare mengatasi
penyakit Infeksi
parasit trichomonas
Kontra indikasi :
metronidazol tidak
dianjurkan untuk
dipakai oleh pasien
yang diketahui :
memiliki riwayat
alergi Metronidazol
atau komponen
metronidazol sedang
memiliki usia
kehamilan trimester
pertama yaitu 0 – 3
bulan.

CPG Clopidogrel Antidiabetes Indikasi : 1x75 Oral

Bisulfat mellitus tipe Trombotik infark
75mg 2 miokard, Stroke atau
penyakit arteri perifer,
syndrome coroner
akut.
Kontraindikasi :
Hipersensitifitas
terhadap clopidogrel,
perdarahan aktif,
ulkus peptikum,
menyusui, gangguan
hati berat.

Lavemir Insulin Indikasi : 1x1 SC

Detemir Diabetes Mellitus
300 IU Kontraindikasi :
Hipersensitivitas, pra
menupause, hamil dan
laktasi.

Novomix Insulin Indikasi : 3x1 SC

Aspart 30% Diabetes Mellitus
- Protamine Kontraindikasi :
 Crystalised Hipoglikemi
Insulin
Aspart 70%
: 300 U
Glimepiride Glimepiride Indikasi :
2mg DM tipe 2 (NIDDM)
yang tidak terkontrol.
Kontraindikasi :
DM tipe 1 yang
tergantung insulin.

XI. ANALISIS DATA

No Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Kamis/29 Mei DS: Agens Cedera Nyeri Akut

2019/ 10.00 Klien mengatakan nyeri pada Biologis
luka di kaki kanannya
- P : Klien mengatakan nyeri
terus menerus
- Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti menusuk-
nusuk
- R : Klien mengatakan terasa
nyeri pada bagian kaki
sebelah kanan
- S : Klien mengatakan skala
nyeri 5 (sedang)(1-10)
- T : Klien mengatakan nyeri
terus menerus
- U : Klien megatkan nyeri
karena adanya penyakit
- V : Klien mengatakan tidak
ada nyeri yang di
rasakan

DO:
Klien kadang terlihat meringis
Klien tampak lemah
Nadi : 122x/menit
 2. Kamis/29 Mei DS: Hiperglikemia Ketidakstabilan
2019/ 10.10 Pasien mengatakan badannya kadar glukosa
terasa lemas dan tidak nafsu darah
makan.

3 Kamis/29 Mei
2019/ 10.15
DO:
Pasien tampak lemas dan
tidak bertenaga
- T : 37°C
- TD : 130/80 mmhg
- R : 20 x/menit
- GDS: 367 mg/dl
DS: Perubahan status Kerusakan
Pasien mengatakan luka pada metabolik integritas
kakinya menghitam, bengkak jaringan
dan tak kunjung sembuh

DO:
Pasien tampak letih dan
terdapat luka ulkus
diabetikum di kaki kanan
pasien

Hasil Lab :
WBC (leokosit): 25.5 ribu/ul

Jari tengah kaki kanan tampak

menghitam

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b. d agens cedera biologis

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia
3. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Perubahan status metabolik

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Intervention Rasional
Keperawatan Outcome
1 00132 Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri : 198 Mengetahui keadaan klien
b.d Agens dilakukan • Lakukan pengkajian secara dan tingkat nyeri untuk
cedera tindakan komprehensif termasuk rencanatindak lanjut.
fisik
keperawatan lokasi, karakteristik, durasi,
selama 1x6 jam, frekuensi, kualitas dan faktor • Reaksi nonverbal klien
diharapkan prepitasi nyeri. menunjukkan keadaan nyeri
nyeri berkurang • Observasi reaksi nonverbal klien
dan pemenuhan dari ketidaknyamanan. - Teknik relaksasi dan
kebutuhan klien • Lakukan tindakan mandiri distraksi menurunkan
tercukupi - Ajarkan teknik relaksasi dan ketegangan fisiologis
dengan hasil distraksi - Posisi yang nyaman akan
 kriteria: - Atur posisi senyaman membantu memberikan
- Mengontrol mungkin kesempatan otot untuk
nyeri - Lakukan kompres pada relaksasi seoptimal mungkin
(mengetahui daerah nyeri - Kompres dan
penyebab
- Lakukan massage pada massage membantu
nyeri,
mampu daerah nyeri mempercepat kesembuhan
menggunaka - Lakukan penyuluhan dan rasa nyaman klien
n teknik teratasi
nonfarmakol • Obat analgetik
ogi untuk dapat mengurangi rasa nyeri
mengurangi
nyeri).
- Melaporkan
nyeri
berkurang
dengan
menggunaka
n
manajemen
nyeri. Skala
nyeri 2
 Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang.
2 00027 Ketidaksta Setelah 1. Manajemen Hiperglikemi 1. Manajemen
bilan kadar dilakukan a. Monitor kadar glukosa Hiperglikemi
glukosa asuhan darah sesuai indikasi a. Memantau kadar
darah b.d keperawatan b. Monitor tanda dan gejala glukosa darah
hiperglike selama 3x24 hiperglikemi : poliuria, b. Untuk mencegah
mia jam diharapkan polydipsi, polifagi, kadar glukosa pasien
kadar glukosa kelemahan, malaise, naik
dalam darahb pandangan kabur atau c. Menurunkan kadar
pasien dalam sakit kepala glukosa pasien
batas normal c. Berikan insulin sesuai d. Memenuhi nutrisi
dengan criteria resep pasien
hasil : d. Dorong asupan cairan oral e. Menghindari pasien
 Gula darah e. Berikan cairan iv sesuai dehidrasi
dalam kebutuhan cairan f. Mencegah kuman
batasnormal f. Lakukan kebersihan mulut dan bakteri bersarang
 Peningkatan jika diperlukan g. Mencari penyebab
urin output g. Identifikasi kemungkinan hiperglikemi untuk
tidak ada penyebab hiperglikemi melanjutkan
 Mulut h. Dorong pemantauan intervensi
kering tidak sendiri glukosa darah selanjutnya
ada h. Agar segera
 Asupan mengetahui jika
makanan terjadi peningkatan
adekuat glukosa
3 00044 Kerusakan Setelah 1. Kontrol infeksi 1.Kontrol Infeksi
integritas dilakukan a. Ganti peralatan perawatan a. Menjaga agar alat tetap
jaringan tindakan per pasien sesuai protocol steril untuk digunakan
b.d keperawatan institusi. nantinya
perubahan selama 3x24 b. Batasi jumlah pengunjung b. Mencegah agen
status jam diharapkan c. Ajarkan cara cuci tangan pembawa bakteri atau
metabolik kerusakan bagi tenaga kesehatan kuman terlau banyak
integritas d. Anjurkan pengunjung c. Mencegah penularan
jaringan tidak mencuci tangan pada saat kuman dari tenaga
mengalami memasuki dan kesehatan ke pasien
kerusakan lebih meninggalkan ruangan d. Mencegah bakteri,
ajuh dengan pasien kuman dari luar masuk
criteria hasil : e. Cuci tangan sebelum dan kedalam kamari pasien
 Sensasi kulit sesudah tindakan e. Mencegah penularan
normal keperawatan terhadap infeksi
 Kulit elastic pasien f. Mencari sumber
 Hidrasi kulit f. Pakai sarung tangan steril penyebab susah tidur
adekuat dengan tepat g. Mencegah infeksi pada
 Bebas lesi g. Gosok kulit pasien dengan luka pasien
jaringan agen antibakteri yang tepat h. Membersihkan luka
 Kulit tidak h. Pastikan tekhnik dengan antibakteri yang
ada eritema perawatan luka yang tepat tepat
dan nekrosis i. Berikan terapi antibiotic i. Menghindari kesalahan
yang sesuai pemberian antibiotic

2. Perawatan Luka Tekan 2. Perawatan Luka Tekan

a Catat karakteristik luka a Mengevaluasi
tekan setiap hari, meliputi perkembangan proses
ukuran (panjang x lebar x penyembuhan luka
dalam), tingkatan luka (I- untuk intervensi
Iv), lokasi, eksudat, selanjutnya
granulasi atrau jaringan b Untuk menentukan
nekrotik, dan epitelasi intervensi lanjutan
b Monitor warna, suhu, c Luka yang kering bisa
udem, kelembaban dan menyebabkan kematian
kondisi area sekitar luka jaringan akibat koreng
c Jaga agar luka tetap d Perfusi darah dan suplai
lembab untuk membantu oksigen yang cukup
proses penyembuhan mempercepat bagian
d Berikan pelembab yang selsel yang dibutuhkan
hangat disekitar area luka untuk menyembuhkan
untuk meningkatkan daerah luka
perfusi darah dan suplai e Mencegah iritasi dan
oksigen perkembangan
e Bersihkan kulit sekitar mikrobakteria
luka dengan sabun yang f Menyingkirkan jaringan
lembut dan air mati yang terdapat
f Lakukan debridement jika didalam luka
diperlukan g Mengetahui tindakan
g Catat karakterisitk cairan yang tepat untuk
luka selanjutnya
h Berikan saline untuk h Membersihkan luka dari
menggosok jika bacteria
diperlukan i Menjaga agar luka tetap
i Berikan salep jika lembab dan terhidrasi
dibutuhkan j Mencegah infeksi luar
j Lakukan pembalutan k Mencatat setiap ada
dengan tepat perubahan pada infeksi
k Monitor tanda dan gejala l Asupan nutrisi yang
infeksi diarea luka bagus mempercepat
l Yakinkan asupan nutrisi proses penyembuhan
yang adekuat
 I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Jumat/ 31 Mei 2019
No Jam Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 09:00 Wita 00132 - Melakukan pengkajian - Skala nyeri 3 (1-10)
skala nyeri - Posisi trendelenburg
- Mengatur posisi klien - Sentuhan pada
senyaman mungkin pundak klien
- Melakukan manajemen - Klien mampu
sentuhan kepada pasien melakukan tehnik
- Mengajarkan teknik nafas dalam
relaksasi nafas dalam - Klien mampu
kepada klien mengalihkan nyeri
- Mengajarkan tehnik dengan cara ngobrol
distraksi kepada klien dengan suaminya.
Mengkolaborasikan - Setelah pemberian
pemberian analgetik analgetik nyeri
berkurang
2. 10:00 Wita 00027 2. Manajemen 1. Manajemen
Hiperglikemi Hiperglikemia
a. Memonitor kadar a. Kadar glukosadarah
glukosa darah sesuai pasien 320 mg/dl
indikasi b. Pasien sering buang
b. Memonitor tanda dan air kecil pagi hari
gejala hiperglikemi : c. Pasien disuntikan
poliuria, polydipsi, insulin sesuai
polifagi, kelemahan, jadwal
malaise, pandangan d. Asupan cairan oral
kabur atau sakit pasien adekuat
kepala e. Pasien dipasang
c. Memberikan insulin infus
sesuai resep
d. Mendorong asupan
cairan oral
e. Memberikan cairan
iv sesuai kebutuhan
cairan
3. 11:00 Wita 00044 2. Kontrol infeksi 2. Kontrol infeksi
a. Mengganti peralatan a Peralatn selalu
perawatan per pasien memakai yang baru
sesuai protocol institus untuk tindakan
Menjelaskan b Obat yang
pentingnya tidur dikonsumsi pasien
selama penyakit, menimbulkan efek
tekanan psikososial kantuk
dll. c Memberikan obat
b. Mencuci tangan sebelum jam tidur
sebelum dan sesudah pasien dimalam
tindakan keperawatan hari
terhadap pasien d Menggunakan
c. memakai sarung sabun antiseptic
tangan steril dengan e Membersihkan
 tepat luka dari arah
d. menggosok kulit dalam keluar
pasien dengan agen menggunakan kasa
antibakteri yang tepat steril
e. Memastikan tekhnik 2. Perawatan Luka
perawatan luka yang Tekan
tepat a Luka Diabetik foot
2. Perawatan Luka derajat 2, terdapat
Tekan 3 luka terbuka
a Mencatat karakteristik mengeluarkan
luka tekan setiap hari, sedikit nanah
meliputi ukuran bercampur darah,
(panjang x lebar x terdapat beberapa
dalam), tingkatan luka jaringan nekrotik
(I-Iv), lokasi, eksudat, b Kondisi luka
granulasi atrau lembab
jaringan nekrotik, dan c Dinerikan gel/salep
epitelasi khusus dan ditutupi
b Memonitor warna, dengan kassa steril
suhu, udem, d Sekitar kulit sudah
kelembaban dan mulai bersih
kondisi area sekitar e Jaringan nekrotik
luka dibuang
c Menjaga agar luka f Nanah sudah
tetap lembab untuk berkurang
membantu proses
penyembuhan
d Memberikan
pelembab yang hangat
disekitar area luka
untuk meningkatkan
perfusi darah dan
suplai oksigen
e Membersihkan kulit
sekitar luka dengan
sabun yang lembut
dan air
f Melakukan
debridement jika
diperlukan
g Mencatat karakterisitk
cairan luka
 II. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari/Tanggal : Jumat/ 31 Mei 2019
No Jam Nomor Respon Subjektif Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diangnosa (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 14:00 00132 Klien mengatakan Klien tidak Masalah Lanjutkan
WITA masih nyeri pada tampak belum teratasi Intervensi :
luka di kaki meringis lagi
kanannya - Skala nyeri 3
Klien masih
(1-10)
Klien mengatakan tampak lemah
skala nyeri 4 - Posisi
(ringan)(1-10) Nadi :
trendelenburg
98x/menit
- Sentuhan pada
pundak klien
- Klien mampu
melakukan
tehnik nafas
dalam
- Klien mampu
mengalihkan
nyeri dengan
cara ngobrol
dengan
suaminya.
- Setelah
pemberian
analgetik
nyeri
berkurang

2 15:00 00027 Pasien mengatakan Pasien masih Masalah Lanjutkan

WITA badannya terasa tampak lemas belum teratasi Intervensi :
masih lemas dan dan tidak
nafsu makan masih bertenaga a. Monitor kadar
kurang. glukosa darah
- T : 37°C sesuai
- TD : 130/80 indikasi
mmhg b. Berikan
- R : 20 x/menit insulin sesuai
- GDS : 320 resep
mg/dl

3 16:00 00044  Pasien  Kulit Masalah Lanjutkan

WTA mengatakan pasien belum teratasi Intervensi :
mulai bisa terhidrasi
merasakan dengan Perawatan
kakinya ketika baik Luka Tekan
di beri a Catat
rangsangan  Kulit karakteristik
nyeri pasien luka tekan
elastic setiap hari,
 Masih ada meliputi
sedikit ukuran
terdapat (panjang x
jaringan lebar x
nekrotik dalam),
tingkatan luka
(I-Iv), lokasi,
eksudat,
granulasi
atrau jaringan
nekrotik, dan
epitelasi
b Bersihkan
kulit sekitar
luka dengan
sabun yang
lembut dan air
c Mencatat
karakterisitk
cairan luka
 Kandangan, 01 Juni 2019

Ners Muda,

( Agustini, S. Kep )

Preseptor Klinik,

(Abdul Rahman, S. S. T)