CONTOH SURAT DISABILITAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Unit Kerja : ............................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional dengan ini

menerangkan :
Nama : ............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik),

berupa Tuna Daksa dengan ciri - ciri :
1.
2.
3.

Sesuai hasil pemeriksaan dan ciri - ciri tersebut diatas maka yang bersangkutan dapat/tidak
dapat*) melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Nganjuk pada Jabatan .......(diisi sesuai jabatan yang dilamar).

……………, September 2018

Yang memeriksa

(Nama Dokter)
Pangkat
NIP

*) coret yang tidak perlu