PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMAGEDE
Jalan Raya Somagede Kode Pos. 53193
Telp (0281) 6445903 Email. psomagede@yahoo.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT KLINIS
DI PUSKESMAS SOMAGEDE

I. Pendahuluan
Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan harus dilaksanakan secara berkesinambungan untuk
menjamin bahwa setiap pasien akan mendapatkan pelayanan terbaik
berdasarkan kaidah-kaidah medis yang berlaku. Salah satu prinsip
upaya peningkatan mutu pelayanan medis adalah perbaikan kulitas yang
terus menerus melalui penerapan standar pelayanan medis dan standar
pelayanan medis profesi yang dalam pelaksanaannya perlu dilaksanakan
evaluasi melalui kegiatan medis atau kegiatan audit.

Audit Medis/Klinis adalah Analisis/pemeriksaan yang sistematis dan

independen tentang asuhan klinis,untuk menentukan jika aktifitas dan
hasilnya sesuai dengan pengaturan yang telah di implementasikan secara
efektif dan cocok untuk mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur
untuk diagnosis, tindakan medis, perawatan, pemanfaatan sumber daya
yang terkait, dan outcome serta kualitas hidup pasien sebagai hasil dari
prosedur-prosedur tersebut.

II. Latar Belakang

Audit medis adalah salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan
medis. Dengan audit medis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan
medis dilakukan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Audit
medis yang dilaksanakan di Puskemas Somagede berupa Evaluasi
kesesuaian penanganan pasien dengan SOP, Penilaian keterampilan

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 1 of 11

 klinik masing-masing karyawan, Pembahasan kasus nearmiss, kasus
rujukan terbanyak, kasus kematian, atau kasus kasus yang maenarik
yang terjadi sepanjang tahun berjalan di Puskesmas Somagede.

III. Tujuan Umum Dan Khusus

Tujuan umum :
Untuk memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan
kepada pasien sesuai dengan standar pelayanan profesi dan etika profesi
kedokteran.
Tujuan khusus :
1. melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
2. membahas kasus –kasus medis penting
3. mengetahui penerapan standar pelayanan medis
4. mengetahui perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan
pasien
5. mengetahui kualitas pemberi layanan medis
6. peningkatan pengetahuan para klinisi

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Evaluasi kesesuaian - Pemilihan topik audit,
penanganan pasien dengan
Prosedur yang ditetapkan,
- Penetapan kriteria dan standar,
- Pengumpulan data,
dilakukan setiap 1 tahun
dengan menentukan kasus - Analisis data,
penyakit yang akan di - Menetapkan perubahan
bahas (sesuai 10 penyakit
- Reaudit,
terbanyak/rujukan
terbanyak)
-

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 2 of 11

 2 Penilaian keterampilan - Penetapan Instrumen
klinik masing-masing - Penilaian Karyawan
karyawan dilakukan dengan - Mengisi hasil penilaian
driling penanganan kasus - Tim PMKP merekap hasil penilain,
kasus emergensi atau menganalisa dan mengevaluasi hasil
kasus-kasung yang sering penilaian ketrampilan klinik.
terjadi (setiap 6 bulan untuk - Rencana tindak lanjut
masing masing tenaga medis
- Melaporkan hasil penilaian
dan para medis)
3 Pembahasan kasus - Penentuan Topik,
nearmiss, kasus rujukan - Instrumen
terbanyak, kasus kematian, - Pembahasan kasus
atau kasus kasus yang - Rencana Tindak lanjut,
menarik yang terjadi
sepanjang tahun berjalan di
Puskesmas Somagede
dilakukan setiap bulan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan
1 Evaluasi kesesuaian - Pemilihan topik audit, penentuan
penangan pasien dengan topik dari 10 penyakit terbanyak atau
Prosedur yang ditetapkan, dengan penentuan kasus/penyakit
dilakukan setiap 6 bulan secara langsusng oleh Tim PMKP,
dengan menentukan kasus penyakit dengan risiko tenggi atau
penyakit yang akan di penyakit kasus rujukan terbanyak.
bahas (sesuai 10 penyakit Untuk penentuan kasus dengan cra
terbanyak/rujukan diteteapkan penyakit yang akan
terbanyak) diamati, kebiasaan yang berlaku
dalam penetapan topik adalah
memprioritaskan kasus-kasus dengan
ciri high volume, high risk, dan high
cost. Dapat pula ditambahkan dalam
daftar kriteria tersebut beberapa
kondisi lain misalnya kerawanan
terhadap complain, problem prone,
masukan dari direksi, dan data
penyimpangan lain. Mengmpulkan RM
dengan diagnosa penyakit yang

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 3 of 11

 ditentukan sebanyak 20 RM dalam
kurun waktu 1 bulan, selanjutnya
dilakukan sama dengan diatas
- Penetapan kriteria dan standar, yang
digunakan adalah SOP yang telah
disusun oleh tim UKP untuk
penanganan kasus yang dipilih sesuai
dengan Panduan praktek klinis PMK
514 tahun 2015. Instrumen yang
digunakan adalah daftar tilik dari sop
yang topik yang digunakan.
- Pengumpulan data, dilakukan dengan
pengumpulan 20 Rekam medis pasien
dengan diagnosa penyakit sesuai
topik.
- Analisis data, dengan penilaian
kesesuain penangan pasien dengan
sop yang tertera dalam Rekam medis,
analisis dengan menggunakan alat
bantu tabel dengan kriteria
penanganan perkasus, yang diberi
nilai 1 untuk yang sesuai dan 0 yang
tidak sesuai, kemudian hasilnya di
analisa, dapat menggunakan diagram
tulang ikan. Analisa dan pembahasan
dilakukan oleh tim PMKP yang terdiri
dari berbagai profesi dan atau dapat
ditambahkan dari karyawan lain yang
berkompeten.
- Menetapkan perubahan, bagian
paling penting dalam audit medis
adalah implementasi perubahan
menuju peningkatan mutu klinis.
Implementasi perubahan dapat
dilaksanakan sebagai berikut:
Pertama, hendaknya analisis data
yang telah disimpulkan tersebut
dijadikan dasar dalam membuat plan
of action atau rencana tindak lanjut
(RTL). Rencana tindak lanjut ini
sebaiknya disusun bersama oleh

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 4 of 11

 pihak-pihak yang berkompeten dan
berkepentingan terhadap hasil audit
ini. Batas waktu implementasi
perubahan ini juga sebaiknya
dikerjakan dalam lingkup waktu yang
spesifik dan terukur. Komunikasi yang
elegan antara pelaksana audit dan
sejawatnya sangat menentukan
keberhasilan tahap perencanaan dan
implementasi perubahan ini.
- Reaudit, Prosedur reaudit sama
dengan prosedur audit kecuali tentu
pemilihan topik, kriteria, dan standar.
Hasil reaudit seharusnya lebih baik
daripada hasil audit sebelumnya
karena reaudit dilakukan setelah
implementasi perubahan dilakukan.
Apabila hasilnya sama saja, analisis
dan perencanaan perubahan perlu
diperbaiki lebih lanjut.

- Penilaian keterampilan - Penetapan Instrumen penilaikan

2 klinik masing-masing keterampilan klinik, intrumen yang
karyawan dilakukan digunakan adalah intrumen alat
dengan driling pantau ketrampilan klinik yang
penanganan kasus kasus terdiri dari:
emergensi atau kasus- - Penilaian ketrampilam klinik
kasung yang sering Maternal: manajemen aktif kala III,
terjadi (setiap 6 bulan pengelolaan PEB/Eklamsia,
untuk masing masing penatalaksanaan perdarahan
tenaga medis dan para Pospartum/syok
medis) - Penilaian ketrampilan klinik
neonatal: ketrampilan inisisiasi
menyusu dini, perawatan matoda
kangguru, resusitasi neonatus
dasar
- Penilaian ketrampilan klinik
emergensi untuk pasien tidak
sadar: Penanganan bantuahan
hidup dasar.
- Penilaian Karyawan (Dokter, Bidan,
Perawat): dilakukan dengan cara
melakukan simlasi klinik,

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 5 of 11

 pembentukan Tim , masing masing
terdiri dari 3 orang, berperan sebagai
anggota tim Merah, kuning dan hijau
dengan fungsinya masing-masing,
mempraktekan ketrampilan klinik
yang di nilai, kemudian ada dua
orang pengamat yang satu melihat
alat pantau ketrampilan klinik dan
melihat serta menyamakan yang
dilakukan yang dinilai dengan alat
pantau, satu orang sebagai
pengamat untuk kemudian diakhir
panilaian memberikan komentar
atau gambaran jalannya kegiatan.
- Mengisi hasil penilaian di alat
pantau ketrampilan klinik, masing-
karyawan klinis mempunyai buku
catatan sendiri.
- Tim PMKP merekap hasil penilain,
menganalisa dan mengevaluasi
hasil penilaian ketrampilan klinik.
Rekapan berupa rangkuman hasil
penilaian masing masing karyawan
kemudian dianalisa gambaran
tingkat ketrampilan seluruh
karyawan klinis dan dievalusi jika
masih dibawah stardar, dicari akar
penyebab masalahnya.
- Rencana tindak lanjut dari hasil
penilaian ketrampilan klinik, RTL
dapat berupa rencana peningktana
ketrampilan bagi karyawan yang
nilainya masih dibawah rata rata,
pelaksanaan inhouse training untuk
kasus kasus yang masih rendah
ketrampilannya. Inhouse traning
yang diselenggarakan Puskesmas
dengan pembicara dapat dari
Puskesmas Sendiri atau memanggil
pelatih dari luar dari lembaga yang
kompeten
- Melaporkan hasil penilaian pada
Kepala Puskesmas

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 6 of 11

 - Penentuan Topik, Pembahasan
kasus nearmiss, kasus rujukan
3 - Pembahasan kasus terbanyak, kasus kematian, atau
nearmiss, kasus rujukan kasus kasus yang menarik yang
terbanyak, kasus terjadi sepanjang tahun berjalan di
kematian, atau kasus Puskesmas Somagede.
kasus yang menarik yang - Instrumen yang digunakan, kasus
terjadi sepanjang tahun yang akan dibahas dibuatkan
berjalan di Puskesmas resume kronologis kasus, jika kasus
Somagede dilakukan kebidakan makan dibuatkan resume
setiap bulan klinis sesuai format kebidanan, jika
kasus non kebidanan dibuatkan
resume susuai kasusnya, dan jika
kasus kematian baik kematian ibu
atau kematian bayi dibuatkan audit
verbal
- Pembahasan kasus, dilakukan pada
pertemuan rutin setiap hari jumat
minggu ke empat, dihadiri seluruh
karyawan, terutama medis dan para
medis, pembahasan kasus dilakukan
tanpa nama, tanpa alamat baik
pasien ataupun petugasnya.
Pembahasan mulai dari
praPuskesmas, penanganan di
Puskesmas, penanganan Prarujukan
(jika dirujuk), pasca Puskesmas
(dirumah atau di Rumah sakit)
- Rencana Tindak lanjut, jika
ditemukan hal-hal yang
menyimpang, maka perlu adanya
perencanaan perbaikan.

VI. Sasaran

1. Terlaksananya evaluasi mutu pelayanan medis

2. kasus –kasus medis penting dapat dibahas dan ada rencana
perbaikannya
3. Terlaksananya penerapan standar pelayanan medis

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 7 of 11

4. perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien
dapat diketahui dengan baik
5. Terlaksananya penilaian kualitas pemberi layanan medis
6. Adanya peningkatan pengetahuan para klinisi

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 8 of 11

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Rincian TAHUN 2019
No Kegiatan Pokok
Kegiatan jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des
1 Evaluasi kesesuaian - Pemilihan topik - - - X X
penangan pasien audit,
dengan Prosedur X X
yang ditetapkan,
- Penetapan
kriteria dan
dilakukan setiap 6
bulan dengan standar,
X X
menentukan kasus - Pengumpulan
penyakit yang akan data,
X X
di bahas (sesuai 10 - Analisis data,
penyakit
terbanyak/rujukan - Menetapkan X X
terbanyak) perubahan
- Reaudit (3 X
bulan
kemudian)
2 Penilaian - Penetapan X - - X -
keterampilan klinik Instrumen
masing-masing - Penilaian X X
karyawan dilakukan Karyawan
dengan driling - Mengisi hasil X X
penanganan kasus penilaian
kasus emergensi - Tim PMKP X X
atau kasus-kasung
merekap hasil
yang sering terjadi
penilain,
(setiap 6 bulan untuk

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 9 of 11

 masing masing menganalisa
tenaga medis dan dan
para medis) mengevaluasi
hasil penilaian
ketrampilan
klinik.
- Rencana tindak X X
lanjut
- Melaporkan
hasil penilaian X X
3 Pembahasan kasus - Penentuan X X X X X X X X X X X X
nearmiss, kasus Topik,
rujukan terbanyak, - Instrumen
kasus kematian, atau - Pembahasan
kasus kasus yang kasus
menarik yang terjadi - Rencana
sepanjang tahun Tindak lanjut,
berjalan di
Puskesmas
Somagede dilakukan
setiap bulan

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 10 of 11

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir
kegiatan, dengan pelaporan pelaksanaan setiap kegiatan audit klinis.

IX. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil Audit

klinis. Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis
kemudian dianalisis oleh tim PMKP kemudian di buat rencana tindak
lanjutnya.

Dilakukan pelaporan hasil analisi audit klinis oleh penanggung jawab

kegiatan kepada kepala Puskesmas.

KAK Audit Klinis 7.4.1.3 Page 11 of 11