KEPERAWATAN KRITIS

INITIAL ASSESMENT

LUKA BAKAR

DOSEN MATA KULIAH

Ns.Ariska.S.Kep.M.Kes

DISUSUN OLEH

EBENHEAZER RUNTULALO

1614201091

A3/SEMESTER 7

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA

MANADO

2019

1
 LUKA BAKAR

PENILAIAN AWAL

Saat pertama kali pasien luka bakar yang survive dari kejadian ditemukan petugas
kesehatan, maka respon dan pertolongan yang cepat mungkin dapat menyelamatkan
nyawanya. Secara umum penanganan awal setiap trauma direkomendasikan
menggunakan metode yang diajarkan dalam Advance Trauma Life Support (ATLS©).
Namun untuk luka bakar beberapa penulis dan pelatihan penanganan trauma luka
bakar memberikan rekomendasi modifikaasi dari ATLS©.

Pada luka bakar ringan biasanya pasien tidak mengalami trauma multipel, namun
pada luka bakar berat seringkali disertai trauma lain. Sehingga pendekatan yang
sistematis pada penangan awal sangat dibutuhkan untuk mendapatkan hasil akhir
(outcome) yang optimal. Beberapa penyebab trauma multiple pada luka bakar berat
adalah kecelakaan lalu lintas, trauma ledakan, trauma listrik tegangan tinggi, dan jatuh
dari ketinggian akibat listrik atau saat melarikan diri dari kebakaran.

Pada pasien tidak sadar, harus diasumsikan pasien mengalami trauma berat sehingga
setelah dilakukan pertolongan pertama, maka langkah-langkah survei primer dan
sekunder yang sistematis wajib dilakukan.

Pertolongan Pertama

a. Menghentikan proses pembakaran

b. Melakukan pendinginan dengan air yang mengalir (hati-hati hipotermia
pada pasien luka bakar dan trauma yang berat), hanya efektif bila
diberikan dalam 3 jam setelah kejadian.

ETIOLOGI

Penyebab trauma luka bakar yang paling sering adalah adalah api pada korban dewasa
(44%), sedangkan pada anak penyebab tersering adalah air panas (55%). Penyebab
lainnya adalah kontak dengan benda panas, friksi (gesekan) dengan benda kasar,
listrik, bahan kimia dan lainnnya (termasuk radiasi).

1. Pengkajian

a. Identitas klien dan keluarga

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, suku bangsa,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor registrasi dan adekuat.

2) Identitas penanggung jawab.

2
Meliputi nama, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Biasanya pasien dengan luka bakar mengeluh adanya nyeri, tergantung dari derajat
luka bakar dan luasnya luka bakar juga menentukan beratnya nyeri. Misalnya daerah
wajah akan lebih mengalami nyeri yang lebih berat bila dibandingkan dengan daerah
ekstrimitas. Selain itu luka bisa disertai dengan tanda-tanda syok seperti penurunan
kesadaran, tanda-tanda vital yang tidak stabil.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dikaji pasien mengeluh Nyeri pada daerah yang terkena luka bakar, napas sesak,
sering merasa haus dan tidak napsu makan

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Perlu dikaji apakah pernah mengalami luka bakar sebelumnya, riwayat pengobatan
luka bakar terdahulu.Kaji riwayat penyakit jantung, ginjal, paru-paru dan DM.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji adakah riwayat penyakit yang sama pada keluarga klien seperti yang dialaminya
sekarang. Apakah dalam keluarga klien ada yang punya penyakit keturunan seperti
asma, jantung dan DM.

5) Struktur keluarga

Menggambarkan kedudukan klien dalam keluarga.

c. Data Biologis

Untuk mengetahui aktivitas antara di rumah dan di rumah sakit meliputi pola makan,
tidur, kebersihan dan eliminasi.

d. Pemeriksaan Fisik

1). Keadaan umum

Biasanya tanda-tanda syok seperti penurunan kesadaran dapat dialami oleh pasien dan
tanda-tanda vital tidak stabil.

2). Sistem pernafasan

Bila terjadi luka bakar didaerah wajah, leher, dan dapat memungkinkan terjadinya
obstruksi jalan napas yang menyebabkan gangguan pertukaran gas, selain itu jaringan
nekrosis dari luka bakar dapat mengelurkan burn toksin ke dalam sirkulasi sistemik
yang menyebabkan disfungsi paru-paru sehingga terjadi ARDS.

3
3).Sistem kardiovaskular

Terjadinya penurunan curah jantung akibat kehilangan cairan dan berkurangnya

volume vaskular.Terjadinya penurunan tekanan darah yang merupakan awitan shock
luka bakar.

4).Sistem pencernaan

Respon umum yang terjadi pada pasien luka bakar lebih dari 20 % adalah penurunan
aktivitas gastrointestinal hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik
dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya luas luka bakar.

5).Sistem urinaria

Riwayat adanya haluaran urine dapat tidak memadai sebagai akibat dari kehilangan
cairan yang merupakan permulaan terjadinya gagal ginjal akut.

6).Sistem persyarafan

Biasanya ditemukan nyeri yang hebat dan perubahan status mental yang merupakan
gejala awal terjadinya syok hipovolemik.

7).Sistem muskuloskeletal

Jarang ditemukan kelainan atau perubahan tetapi dapat juga terjadi kontraktur akibat
otot yang tidak digerakan.

8). Sistem integumen

Kerusakan system integumen yang terjadi akibat luka bakar digambarkan dengan
adanya bulae, bahkan dapat terjadi kehilangan lapisan kulit akibat luka bakar yang
dalam.

a. Data psikologi

Klien dengan luka bakar sering mengalami gangguan psikologi berupa kecemasan
yang meningkat akibat nyeri yang tidak bisa ditanggulangi.Dan terdapatnya
perubahan struktur tubuh akibat kerusakan integritas kulit.

b. Data Sosial

Data yang diambil dari klien mengenai hubungan sosialnya dengan keluarga dan gaya
hidup klien. Klien dengan luka bakar menjadi tidak percaya diri dalam bergaul karena
takut dia tidak di terima didalam masyarakat akibat struktur tubuhnya yang berubah.

c. Data spiritual

Kemungkinan terjadi perubahan dalam aktifitas spiritual yang disebabkan karena

kondisi luka bakar.

4
 d. Data Penunjang

1. Hitung darah lengkap

Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sampai dengan perpindahan atau

kehilangan cairan.

2. Elektrolit

Kalium dapat meningkat pada awal sampai dengan cedera jaringan atau kerusakan sel
darah merah dan penurunan fungsi ginjal.

3. Rontgen dada

Dapat tampak normal pada paska luka bakar dini meskipun dengan cedera inhalasi,
namun cedera inhalasi sesungguhnya akan tampak saat foto torax, kerusakan bagian-
bagian paru.

4. EKG

Tanda ischemia, disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.

A –Airway dan kontrol Cervical-spine

Langkah pertama ada menilai kondisi jalan nafas, apakah ada tanda-tanda trauma
inhalasi, trauma asap (smoke) ataupun intoksikasi gas beracun. Pada langkah ini hal
penting yang tidak boleh dilupakan adalah menjaga allignment tulang belakang
servikal. Riwayat terbakar di ruang tertutup, dengan gambaran wajah yang terbakar
termasuk alis dan hidung dengan suara serak atau ditemukan benda asing, menjadi
tanda-tanda yang harus dicurigai terjadinya trauma inhalasi. Bila terbukti mengalami
trauma inhalasi maka tindakannya ada melakukan insersi selang oro atau naso-
tracheal.

B – Breathing

Pada langkah ini harus dilakukan ekspose dada dengan cara membuka pakaian dan
dinilai simetrisitas dan tanda-tanda trauma dada, bila ditemukan harus ditangani
terlebih dahulu. Pada saat ini juga dilakukan pemberian oksigen 100% sebanyak 15
L/menit dengan menggunakan non-rebreathing mask (NRM). Bila diperlukan dapat
dilakukan intubasi dan ventilasi artifisial walaupun airway kesannya bersih. Pada
kasus keracunan gas karbonmonoksida, warna kulit pasien cherry-pink pada pasien
yang tidak bernafas walaupun pada penggunaan pulse oxymetry menunjukkan angka
100. Perhatikan frekuensi yang kurang dari 10 atau lebih dari 30 kali per-menit.
Perhatikan juga apakah ada eskar yang melingkar di dada yang memerlukan tindakan
eskarotomi.

C – Circulation

5
Bila ada sumber perdarahan yang terlihat harus dilakukan penekanan langsung pada
sumber perdarahan. Bila pasien tampak pucat, bisa diasumsikan perdarahan sudah
mencapai 30% dan bila sudah timbul gangguan mental/kesadaran mungkin
perdarahan sudah mencapai 50% dari total volume darah. Lakukan evaluasi:

a. Tekanan sentral, apakah kuat atau lemah

b. Tekanan darah
c. Capillary refill sentral dan perifer. Pada keadaan normal <2 detik. Bila lebih
dari itu maka indikasi terdapat hipovolemia atau bila diekstremitas mungkin
memerlukan eskarotomi, evaluasi pada ekstremitas yang lain
d. Pasang 2 jalur intravena dengan kanula yang besar, dan disarankan pada
daerah yang tidak terbakar
e. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, kimia
darah, dan analisis gas darah. Pada wanita subur, jangan dilupakan untuk
melakukan tes kehamilan (β HCG).
f. Bila pasien datang dalam keadaan syok, harus diresusitasi terlebih dahulu
dengan bolus cairan ringer lactate (Hartmann solution) sampai terdetektsi
pulsasi arteri radialis.

D – Disability

a. Evaluasi tingkat kesadaran dengan menggunakan metoda A-V-P-U

A – Alert

V – Response to verbal

P – Response to pain

U – Unresponsive

b. Periksa refleks dan ukuran pupil

c. Waspadai keadaan syok dan hipovolemia yang belum teratasi bisa
menyebabkan kelemahan dan penurunan tingkat kesadaran

E – Exposure

a. Lepaskan semua pakaian

b. Hati-hati terjadi hipotermia, berikan selimut penghangat
c. Periksa dengan manuver log roll
d. Evaluasi perluasan permukaan tubuh yang terbakar dengan aturan sembilan
seperti yang telah diterangkan di atas.

F –Fluid, Analgesia, Tubes, Test

Fuid (Cairan)

6
 a. Pertama masukkan cairan resusitasi luka bakar 24 jam pertama dengan
menggunakan formula Parkland modifikasi, seperti sebagai berikut:

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑢𝑠𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 = 3 − 4 𝑚𝑙 𝑥 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝐾𝑔) 𝑥 𝐿𝑢𝑎𝑠 𝐿𝑢𝑘𝑎 𝐵𝑎𝑘𝑎𝑟 % 𝑇𝐵𝑆𝐴

Pada anak-anak, ditambahkan dengan cairan rumatan (maintenance) berdasarkan

berat badan, seperti sebagai berikut: 10 Kg pertama  x 100 ml / Kg berat badan

10 Kg kedua  x 50 ml / Kg berat
badan
Kg berikutnya  X 20 ml / Kg berat
badan

a. Gunakan cairan kristaloid (larutan Ringer Laktat atau larutan Hartmann)untuk

resusitasi 24 jam pertama.
b. Cara pemberian yaitu separuh dari jumlah keseluruhan diberikan dalam 8 jam
pertama sejak kejadian, dan separuhnya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Sering terjadi kesalahan waktu pemberian dihitung sejak masuk rumahsakit.
c. Jika terjadi perdarahan atau syok bukan karena luka bakar, maka atasi sesuai
panduan yang berlaku.
d. Lakukan monitor apakah resusitasi cairan yang diberikan adekuat atau tidak,
dengan melihat:

o Produksi urin, pada dewasa 0,5-1,0 ml/kg Berat Badan/jam

o Pada anak-anak 1,0-1,5 ml/kg Berat Badan/jam

Evaluasi EKG, tekanan darah, frekuensi nafas, saturasi pulse oximetry dan analisis
gas darah, serta tekanan vena sentral bila diperlukan

Lakukan penyesuaian jumlah cairan yang diberikan dari hasil evaluasi setiap jam-nya
bila produksi urin kurang dari target bisa ditambahkan jumlah cairan 10% dari
perhitungan perjamnya. Bila didapatkan tanda-tanda kelebihan cairan, misalnya
dengan produksi urin yang melebihi target yang disertai dengan suara ronkhi basah
basal, maka jumlah cairan perjamnya dapat diturunkan 10%.

Analgesia

Berikan analgetik yang adekuat karena luka bakar sangat menyakitkan. Bisa
menggunakan golongan opiate melalui jalur intravena seperti:

o Morphine dengan dosis 0,05 – 0,1 mg/Kg berat badan

o Fenthanyl dengan dosis 1 μg/Kg berat badan

Dilanjutkan dengan dosis rumatan yang lebih kecil tapi lebih sering. Bisa menggunan
drip intravena.

Test

7
Lakukan pemeriksaan penunjang x-ray servikal lateral, toraks, pelvis serta foto lain
sesuai indikasi temuan klinis.

Tube

o Pasang kateter urethra (indwelling) untuk memonitor produksi urin setiap jam.
o Pasang selang nasogastrik karena pada kasus luka bakar sering memicu gastroparesis.

Setelah survai primer dilakukan dan faktor-faktor yang mengancam jiwa telah diatasi, maka
langkah selanjutnya adalah melakukan survei sekunder dimana dilakukan pelacakan lebih
lanjut dan menyeluruh untuk mencari keadaan-keadaan yang berpotensi mengancam jiwa atau
mengancam organ.

Penelusuran riwayat kejadian dengan menanyakan hal-hal sesuai dengan A-M-P-L-E.

A –Allergic, harus ditanyakan apakah pasien menderita alergi terhadap obat-obatan

atau zat tertentu

M – Medications, mencari informasi obat-obatan yang sedang atau rutin dikonsumsi

pasien.

P – Past illnesses, informasi tentang penyakit-penyakit yang diderita sebelumnya

untuk mengetahui komorbid pada pasien

L – Last meal, kapan pasien makan minum terakhir untuk mengetahui kondisi saluran
cerna serta

E – Environment, untuk mengetahui kondisi lingkungan dan mekanisme trauma yang

terjadi.

Setelah anamnesis yang ringkas dan jelas maka dilakukan pemeriksaan fisik dari
kepala sampai dengan ujung kaki untuk mencari kelainan-kelainan lain yang ada baik
sebelum kejadian sebagai komorbid atau hal-hal yang terjadi saat kejadian sebagai
trauma multipel yang dapat menjadi penyulit.

Langkah berikutnya adalah selalu melakukan re-evaluasi dan monitoring terhadap

status Airway-Breathing-Circulation, penurunan atau tingkat kesadaran, resusitasi
cairan yang diberikan sudah adekuat atau belum, bila perlu menilai ulang
pemeriksaan imaging dan catat kuantitas dan kualitas produksi urin serta diwaspadai
terjadinya myoglobinuria (haemochromogens)