ASESMEN AWAL

Tanggal :
PASIEN GERIATRI
RUMAH SAKIT KRISTEN RAWATJALAN Jam :
LINDIMARA MR :

Beri tanda (√ ) pada pilihan yang sesuai Alergi : Ya Tidak

1.
2.
3.

ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan utama/Alasan masuk RS : ......................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang : ................................................................................................................................................
Skala Nyeri :..................................Diberitahukan ke dokter Ya : (Jam) ......... Tidak

SKRINING GIZI
1. Berat badan : .............kg Tinggi badan : ................cm
a. Kondisi yang perlu dikaji dalam waktu 6 bulan *) : Total Skor
b. Ada penurunan berat badan Ya (Skor 1) Tidak (Skor 0)
c. Ada masalah asupan makanan Ya (Skor 1) Tidak (Skor 0)

2. Pasien dengan diagnosis khusus *) :

DM Kanker CKD Geriatri Gangguan Imunitas Lain-lain :....................................

Bila Skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh : Ahli Gizi

ASPEK PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI *)

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Status psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderungan bunuh diri Lain-lain...........................................................................

Tingkat pendidikan : SD SMP SMA Diploma Sarjana Pasca Sarjana Lain-lain.................
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta PNS Pensiun Tidak Bekerja Lain-lain..............................

Tinggal bersama : OrangTua Anak Mertua Sendiri Panti Asuhan Lain-lain....................

Status Ekonomi : Penghasilan per bulan < 2juta Penghasilan per bulan > 2juta

Pembayaran : Pribadi JaminanKesehatan/Asuransi....................................................................................

ASPEK SPIRITUAL DAN KULTURAL *)

1. Menjalankan Ibadah : Selalu Ada hambatan..........................................................................................

2. Meminta pelayanan spiritual : Ya Tidak

(Jika Ya, lakukan kolaborasi dengan bagian kerohanian, dan mengisi form)
3. Keyakinan/nilai-nilai pasien & keluarga yang perlu diperhatikan : Tidak ada Ada,
Jelaskan...............................................................................................................................................................
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH *)
a. Perhatikan cara berjalan pasien, apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung : Ya Tidak

b. Apakah pasien menggunakan alat bantu berjalan (tongkat, kursi roda, dipapah)? : Ya Tidak

c. Menopang saat akan duduk : tampak memegang kursi/ meja/ benda lain : Ya Tidak

Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan)

Risiko rendah (ditemukan a/b/c) Tindakan : Edukasi
Risiko tinggi (ditemukan a/b/c) Tindakan : Edukasi dan Pasang gelang kuning

MASALAH RENCANA TUJUAN TANGGAL/JAM NAMA & TTD

KEPERAWATAN ASUHAN ASESMEN PERAWAT

ASESMEN MEDIS
Anamnesa (S)
Keluhan Utama : ........................................................................................................................................................
Autoanamnesis : ........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Alloanamnesis : .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : .....................................................................................................................................
Riwayat Pengobatan : ................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik (O)
TANDA VITAL
Keadaaan Umum : ................................................................. Kesadaran..................................................................
Tekanan Darah : ....................mmHg Nadi : .............x/menit RR : ...........x/menit Suhu : .............. oC
Pemeriksaan Fisik yang penting : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang *) :
EKG :............................................................................................................................................................................
Laboratorium :..............................................................................................................................................................
Radiologi :....................................................................................................................................................................
Lain-lain :.....................................................................................................................................................................
Diagnosis Kerja (A) : .........................................................................................................................................................
Diagnosis Banding : ...........................................................................................................................................................
Masalah Kesehatan : .........................................................................................................................................................
Rencana dan Terapi (P) : ..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Rencana Tidak Lanjut Pelayanan *) :
Dipulangkan, Edukasi : .........................................................................................................................................
Bila rawat inap perlu ruang kohort : Tidak Ya
Dirujuk ke : .................................................................................................................................................................

Tanggal dan Jam Edukasi Kontrol

(tanda tangan DPJP dan Pasien)
DPJP :

Pasien :