RAHASIA P.1_NS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
...........................................................................................
2 Kabupaten/Kota
...........................................................................................
3 Kecamatan
...........................................................................................
4 Alamat Puskesmas a. Jalan .......................................................................................................................
b. Desa/ Kelurahan……….……………………………...............................................................
1
Jumlah nilai yang
PERSENTASE HASIL PENILAIAN diperoleh dari hasil
perhitungan (b)
----------------------------- x 100%
12
Jumlah nilai seluruh
kriteria (a)
KATEGORI PENILAIAN (isikan di kotak yang tersedia sesuai 1. Terpencil
dengan keterangan di bawah)
- Kategori Terpencil, jika hasil penilaian antara 25% - 50%
- Kategori Sangat Terpencil, jika hasil penilaian > 50%
2. Sangat Terpencil
3. Tidak termasuk kriteria
Terpencil dan Sangat
- Kategori Tidak termasuk kriteria Terpencil dan Sangat Terpencil
Terpencil , jika hasil penilaian < 25%
9 SK KETERPECILAN (Jika ada tuliskan No. SK) 1. Ada (LAMPIRKAN)
2. Tidak Ada
......................................................................................
10 Kriteria puskesmas dalam SK 1. Terpencil
2. Sangat Terpencil
3. Pedesaan
4. Perkotaan
5. Lainnya ...................
11 Apakah SK Keterpencilan sudah mengacu pada Permenkes 1. Ya
RI No. 90 tahun 2015 2. Tidak
II. GEOGRAFIS PUSKESMAS
1 Kondisi wilayah kerja puskesmas (ISIKAN KODE “1”JIKA “YA”, DAN KODE “2”JIKA TIDAK)
a. Adanya keterbatasan aksesibilitas yang menjadi hambatan Puskesmas untuk mencapai
wilayah kerja tersebut
b. Jarak dari Puskesmas ke wilayah kerja lebih dari 100 km
c. Adanya isolasi geografis yang memisahkan wilayah kerja puskesmas dengan Puskesmas:
3
3) Berikan gambaran kondisi sinyal
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
b. Sinyal Internet
1) Ada sinyal internet di lingkungan 1. Ya 2) Sebutkan Provider
puskesmas 2. Tidak blok VI ......................................
3) Berikan gambaran kondisi sinyal
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
V. PELAYANAN KONSELING
Pelayanan Konseling di Puskesmas (isikan Kode 1=YA, 2=TIDAK)
2. Pelayanan Klinik
1. Pelayanan Klinik Gizi
Remaja 3. Pelayanan Klinik Sanitasi
4. Pelayanan Klinik KIA 5. Pelayanan Klinik PTM
VI. CALON RUMAH BAGI TIM NUSANTARA SEHAT
Puskesmas siap menyediakan tempat tinggal bagi Tim NS yang akan dikirim
1 (termasuk jika puskesmas siap menyewakan rumah dengan biaya dari
puskesmas)
1. Ya ke 3 2. Tidak
2 Jika Tidak, Alternatif penyediaan rumah tinggal bagi Tim NS 1. Sewa oleh pihak Dinkes
2. Dititip di rumah penduduk
3. Lain-lain .....................................
3 Jarak dari tempat tinggal tim NS ke Puskesmas : meter
4 a. Jumlah kamar (di rumah)
b. Kapasitas (orang)
5 Fasilitas calon rumah tinggal Tim Nusantara sehat
a. Ketersediaan listrik
1) Ketersediaan 1. 24 jam/hari 2) Dari 3) Sumber listrik
listrik dalam 2. < 24 jam/hari pukul . utama
sehari 3. Tidak tersedia listrik5b s/d
. 2. Non PLN
1. PLN
1. Didalam rumah
b. Fasilitas MCK
2. Di luar rumah
c. Air Bersih
1) Tersedia air bersih di 2) Air bersih 3) Sumber air
4. Air Hujan
puskesmas tersedia bersih
5. Air
1. Ada, memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi sepanjang
tahun 1. PAM
2. Air Tanah
permukaan
6. Sumber
syarat 1. Ya 3. Mata air
lainnya
3. Tidak ada 5d 2. Tidak
1. Tersedia
d. Dapur
2. Tidak tersedia
1. Ada
6 Ketersediaan pasar di sekitar calon rumah tinggal Tim NS
2. Tidak ada SELESAI
1. Ya
7 Apakah pasar buka setiap hari
2. Tidak
4
5