PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK RANJI
Jl. Beruang II Rt 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor: ….……./PKM-PDR/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini ………………………………………… dokter pada Dinas

Kesehatan Kota Tangerang Selatan/ Puskesmas Pondok Ranji dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………… L/P

Umur : ……………………………………………………… Tahun

Alamat : ………………………………………………………

: ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Keterangan : ………………………………………………………

Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Puskesmas Pondok Ranji pada tanggal …………………
dan bisa melakukan aktifitas seperti biasa. Harap yang berkepentingan maklum

Pondok Ranji, ……………………20……

Dokter Pemeriksa

________________
NIP