4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tekanan Intra Abdomen

Rongga abdomen dapat dianggap sebagai kotak tertutup dengan dinding

yang keras (iga, tulang belakang, dan pelvis) serta dinding yang fleksibel (dinding

abdomen dan diafragma). Elastisitas dari dinding dan karakter dari isinya

menentukan tekanan di dalam abdomen pada saat tertentu. Karena abdomen dan

isinya dapat dianggap tidak terlalu menekan dan karakternya berupa cairan, maka

sesuai dengan hukum Pascal, IAP yang diukur pada satu tempat dapat

diasumsikan mewakili IAP dari keseluruhan abdomen. Oleh karenanya, IAP

didefinisikan sebagai tekanan yang tetap, yang berada di dalam cavum abdomen.

IAP akan meningkat saat inspirasi (kontraksi diafragma) dan menurun saat

ekspirasi (relaksasi diafragma). IAP juga secara langsung dipengaruhi oleh

volume organ padat atau dari organ berongga (yang dapat saja kosong atau

dipenuhi dengan udara, cairan, atau material feses), adanya asites, darah, atau

SOL (misalnya tumor atau uterus yang mengalami kehamilan), dan adanya

kondisi yang membatasi gerak ekspansi dinding perut (seperti parut luka bakar

atau edema ruang ketiga). (Malbrain, 2006).

Pengaruh tekanan intra abdomen pada berbagai sistem organ :

 Sistem Kardiovaskuler ; menurunkan cardiac output karena berkurangnya

venous return. Parameter kardiovaskuler lain seperti tekanan darah,

Universitas Sumatera Utara

 5

frekuensi nadi, CVP dan PCWP tidak banyak berpengaruh oleh kenaikan

tekanan intra abdomen.

 Sistem pernafasan ; kenaikan yang jelas end respiratory pressure untuk

mempertahankan fixed tidal volume, penurunan PO2 , peninggian PCO2 ,

peninggian tekanan pleura, karena itu CVP dan PCWP terkesan normal

dan meninggi.

 Fungsi ginjal ; penurunan fungsi ginjal karena perfusi ke ginjal berkurang,

filtrasi glomerulus menurun. Adanya pengaruh tekanan mekanik langsung

pada parenkim ginjal.

 Aliran darah dinding abdomen ; aliran darah menurun ke dinding abdomen

menimbulkan hipoksia jaringan, mudah terjadi infeksi dan dehisensi

fascia.

 Aliran darah splanknik ; aliran darah splanknik yang menurun

mengakibatkan iskemik usus, merangsang metabolisme anaerob, asidosis

mukosa, pembentukan oxygen free radicals. Setelah dekompresi dapat

menimbulkan ischemia reperfusion injury dan translokasi kuman.

 Pengaruh pada Intracranial Pressure (ICP) ; menjadi isu penelitian para

ahli saat ini, karena fakta menunjukkan bahwa peninggian IAP

menyebabkan kenaikan jelas ICP dan menurunkan Cerebral Perfusion

Pressure (CPP). Mekanisme kejadian fenomena ini belum diketahui jelas,

tetapi Bloomfield et al (1996) yang berdasarkan pada percobaan binatang,

Universitas Sumatera Utara

 6

menyatakan bahwa peninggian CVP oleh karena peninggian IAP dapat

menghambat drenase vena serebral, memperbesar ukuran Intracranial

vascular bed sehingga meningkatkan ICP. Faktor lain yang berpengaruh

buruk dari IAH ialah pengurangan CO dan peningkatan ICP, menyebabkan

penurunan CPP efektif CO dan peningkatan ICP, menyebabkan penuruan

CPP efektif, yang berpotensial untuk mempercepat kerusakan neuronal.

(John S,1999; Bumaschny E,2000; Alvarez F,2005).

2.2. Hipertensi Intra Abdomen (Intra Abdominal Hipertension atau IAH)

Tekanan intra abdomen pasti yang menyatakan hipertensi intra abdomen

telah lama menjadi subjek yang diperdebatkan. Pengertian awal di dalam literatur

bedah sering dituliskan bahwa IAP adalah 15-18 mmHg. Bursch et al.

mendefinisikan sistem pengklasifikasian awal dari untuk IAH/ACS sebagai

petunjuk terapi :

Grade I 7.5 mmHg; Grade II 11-18 mmHg; Grade III 18-25 mmHg; dan Grade IV

>25 mmHg. Disarankan bahwa pasien grade III dan semua pasien grade IV harus

dilakukan dekompresi abdomen.(Burch, 1996)

Literatur belakangan ini menyatakan bahwa IAH bervariasi antara 12

sampai 25 mmHg, berdasarkan penghilangan efek dari renal, kardial, dan fungsi

gastrointestinal dimana level IAP sebesar 10-15 mmHg. Ketidakterlibatan dari

tekanan dari disfungsi organ tertentu menjadi kelihatan dalam mayoritas pasien

Universitas Sumatera Utara

 7

tepat untuk menegakkan IAH. Ketika IAP berfluktuasi pada pasien yang secara

bekesinambungan berubah fisiologinya, mayoritas dari peneletian saat ini telah

menggunakan nilai IAP maksimal untuk menegakkan IAH daripada potensial

rerata dan median yang lebih relevan. Di sini diketahui bahwa IAH berdasarkan

peningkatan patologis yang berulang pada IAP ≥12 mmHg. Semakin berat

tingkatan dari IAH, semakin pentinglah kebutuhan untuk dekompresi dari

abdomen (secara pengobatan atau bedah) dengan resolusi dari tekanan yang

merusak. Berdasarkan pengertian saat ini dari IAH/ACS, diperlukan untuk

menjenjangkan pasien dengan peningkatan IAP dan petunjuk pengobatan klinis.

(Burch, 1996).

Tekanan Intra Abdomen dibagi atas:

1. Grade I: IAP 12 – 15 mmHg

2. Grade II: IAP 16 – 20 mmHg

3. Grade III: IAP 21 – 25 mmHg

4. Grade IV : IAP > 25 mmHg

Tekanan Intra Abdomen juga dapat dibagi berdasarkan durasi lama terjadinya

gejala, ke dalam empat grup, yakni:

1. Hiperakut. Berlangsung beberapa detik atau menit, yang terjadi akibat

tertawa, batuk, bersin, defekasi atau aktivitas fisik.

2. Akut. Berlangsung beberapa jam dan sering terjadi pada pasien-pasien

bedah sebagai hasil dari trauma atau perdarahan intra abdomen.

Universitas Sumatera Utara

 8

3. Subakut. Terjadi beberapa hari dan merupakan hal yang sering dijumpai

pada pasien medis.

4. Kronik. Terjadi beberapa bulan (misalnya kehamilan) atau tahun (misalnya

obesitas yang morbid, tumor intra abdomen, dialisis peritoneal, asites

kronik atau sirosis). (Malbrain, 2006).

2.3. Tekanan Perfusi Abdomen (Abdomen Perfusion Pressure)

Tekanan Perfusi Abdomen (APP) dihitung dengan cara mengurangi MAP

dengan IAP. Tekanan ini diajukan sebagai prediktor yang lebih akurat dari perfusi

viseral dan tujuan penting resusitasi (resuscitation endpoint). Target APP

sekurangnya 60 mmHg telah menunjukkan berhubungan dengan kemampuan

bertahan dari hipertensi intra abdomen (IAH) dan ACS. (Malbrain, 2006).

2.4. Abdominal Compartment Syndrome

ACS didefinisikan jika terdapat peningkatan IAP > 20 mmHg (dengan atau

tanpa APP < 60 mmHg) yang berhubungan dengan disfungsi organ atau gagal

organ. Triad ACS terdiri dari:

1. Kondisi patologis yang disebabkan peningkatan akut IAP di atas 20

sampai 25 mmHg.

2. Mempengaruhi fungsi organ atau dapat menyebabkan komplikasi luka

yang serius

Universitas Sumatera Utara

 9

3. Dekompresi abdomen memberikan efek yang bermanfaat.(Malbrain,

2006).

Jika dijumpai ACS tindakan yang harus dilakukan adalah melakukan

dekompresi sesegera mungkin, agar terhindar terjadinya gangguan fungsi berbagai

organ yang dapat menyebabkan kematian. Dekompresi dilakukan pada tekanan

diatas 25 cm H2O. (Burch, 1996).

Dilakukan dekompresi bila dijumpai tekanan intra abdomen 20,4 – 27,6

cm H2O (15-20 mmHg) untuk mengurangi resiko disfungsi ginjal. (Sugrue, 1996).

2.5. Definisi Pasien Anak

Definisi pasien anak yang dibuat oleh San Mateo County bagi umur di

bawah 15 tahun. Klasifikasi berikut bagi pasien anak adalah sebagai berikut:

1. Neonatus : bayi baru lahir sampai 28 hari

2. Infant : neonatal – 12 bulan

3. Bayi lanjut : 1 – 3 tahun

4. Prasekolah : 3 – 5 tahun

5. Usia sekolah : 6 – 10 tahun

6. Remaja : 11 – 14 tahun

(San Mateo, 2007)

Universitas Sumatera Utara

 10

2.6. Pengukuran Tekanan Intra Abdomen

Studi akhir-akhir ini menunjukkan bahwa penilaian klinis dan pemeriksaan

klinis adalah tidak akurat dalam memprediksi IAP pasien. Beberapa metode telah

dikembangkan untuk mengukur IAP, yakni dengan cara langsung (misalnya

punksi abdomen saat dialisis peritoneal atau laparoskopi) dan secara tidak

langsung (misalnya pengukuran tekanan intrabuli, tekanan gaster, colon, atau

tekanan uterus). Dari beberapa metode ini, teknik pengukuran tekanan intrabuli

telah diterima secara luas di seluruh dunia oleh karena lebih sederhana dan biaya

lebih minimal. Dalam usaha untuk melakukan standardisasi dari pengukuran IAP,

makan hasil pengukuran IAP dinyatakan dalam mmHg dan diukur saat ekspirasi

akhir pada posisi supine setelah menjamin absennya kontraksi otot abdomen. Nilai

normal IAP adalah 5-7 mmHg. (Malbrain, 2006).

Teknik pengukuran intravesika merupakan cara tidak langsung yang cukup

tepat untuk mengukur tekanan intra abdomen. Perubahan tekanan intra peritoneal

direfleksikan pada tekanan intravesika. Validasi metode ini menunjukkan bahwa

tekanan intra vesika identik dengan tekanan intraperitoneal. (Iberti, 1997).

Universitas Sumatera Utara