FM-7-4.2.3-132.26.00.0.

05-V1
POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

FORM ASUHAN KEPERAWATAN

132.01.20.1-19-V1

Kode KK : Dusun: RW: RT:

A. PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI

Nama KK & Jenis Hub dalam

No Umur Suku/Ras Agama Pendidikan Pekerjaan
Anggota Klg kelamin Keluarga

Kode Data :

Umur : Jenis Kelamin : Hub dlm Klg Pendidikan : Pekerjaan :

1. 0 – 12 bulan 1. Laki-laki 1. Suami 1. Belum Sekolah 1. Petani
2. > 1 – 5 tahun 2. Perempuan 2. Istri 2. Tidak Sekolah 2. Buruh
3. > 5 – 12 tahun 3. Anak 3. SD (belum tamat) 3. Wiraswasta
4. >12 – 21 tahun Agama : 4. Ayah 4. SD 4. PNS/POLRI/TNI
5. >21 – 45 tahun 1. Islam 5. Ibu 5. SMP 5. Karyawan Swasta
6. > 45 – 59 tahun 2. Protestan 6. Adik 6. SMA
7. 60 – 70 tahun 3. Katolik 7. Kakak 7. PT Suku/Ras :
8. > 70 tahun 4. Hindu Budha 8. Kakek 1. Sunda
9. Nenek 2. Jawa
3. Lainnya………

II. DATA SOSIAL DAN EKONOMI KELUARGA

1.Penghasilan keluarga rata-rata per bulan :

 1. < 900.000
 2. 900.000 – 1.500.000
 3. 1.500.000- 2.500.000
 4. > 2.500.000

2.Perbandingan penghasilan dengan pengeluaran :

 1. Penghasilan = pengeluaran
 2. Penghasilan < pengeluaran
 3. Penghasilan > pengeluaran

3.Kepemilikan dana jaminan kesehatan :

 1. Ada
 2. Tidak ada
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1
POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

FORM ASUHAN KEPERAWATAN

132.01.20.1-19-V1

III. KONDISI KESEHATAN BALITA (Usia 0 – 5 tahun)

1. Apakah Balita pernah sakit pada 3 (tiga) bulan terakhir :

 1. Ya
 2. Tidak

2.Bila Ya, sakit apa ?

 1. ISPA
 2. Diare
 4. DBD
 5. TB Paru
 6. Tetanus
 7. Panas/Demam
 8. Lain-lain, sebutkan ………………………….

3.Fasilitas mana yang digunakan untuk menangani Balita yang sakit tersebut :
 1. Puskesmas  4. Obat warung
 2. Rumah Sakit  5. Obat tradisional
 3. Praktek dokter / Klinik  6. Lain-lain sebutkan ……………….

IV. POLA MAKAN

1. Untuk Keluarga yang memiliki Bayi (0-1 tahun)

a. ASI Eksklusif
adalah jika di keluarga terdapat bayi usia 7–23 bulan dan bayi tersebut selama 6 bulan (usia 0-6 bulan) hanya diberi
ASI saja.
 1. Ya
 2. Tidak, alasanannya :
 1. Tidak ada ASI
 2. Ibu bekerja
 3. Bayi sering sakit
 4. Tidak tahu
 5. Lain-lain, sebutkan …………………..

b. Makanan Tambahan (MT) : Usia > 6 - 1 tahun

1) Apakah anak mendapat makanan tambahan :
 Ya (bila Ya, lanjut no berikutnya)  Tidak

2) Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) usia 6 – 7 bulan

 1. Ada, berupa :
 1. Bubur saring
 2. Nasi Tim
 3. Nasi Lembek + sayur
 2. Tidak ada, alasan :
 1. Tidak Tahu
 2. Takut Salah

3) Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI) usia >7 – 9 bulan

 1. Ada, berupa :
 1. Bubur saring
 2. Nasi Tim
 3. Nasi Lembek + sayur
 2. Tidak ada, alasan :
 1. Tidak Tahu
 2. Takut Salah

4) Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI) usia >9 – 12 bulan

 1. Ada, berupa :
 1. Bubur saring
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1
POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

FORM ASUHAN KEPERAWATAN

132.01.20.1-19-V1
 2. Nasi Tim
 3. Nasi Lembek + sayur
 2. Tidak ada, alasan :
 1. Tidak Tahu
 2. Takut Salah

5) Untuk Keluarga yang memiliki Balita (>1 – 5 tahun),

Jenis makanan yang diberikan :
 1. Nasi lembek + sayur
 2. Makanan keluarga

6) Apakah anak mendapatkan vit A :

 1. Ya  2. Tidak, alasannya :
 1. Tidak tahu manfaatnya
 2. Anak sakit
 3. Keluarga sibuk
 4. Lain-lain sebutkan..................

V. KEBIASAAN MEROKOK

Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok :

 1. Ya, Bila Ya, dimana tempat merokok :
 1. Hanya di luar rumah
 2. Di dalam dan luar rumah
 2. Tidak

VI. KESEHATAN BALITA (0 – 5 Tahun)

1. IMMUNISASI
Apakah Bayi mendapat immunisasi lengkap ?
adalah jika di keluarga terdapat bayi (usia 12-23 bulan), bayi tersebut telah mendapatkan imunisasi HB0, BCG, DPT-
HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak.
 1. Ya  2. Tidak, Bila tidak, alasannya :
 1. Tidak tahu
 2. Tidak ada manfaatnya
 3. Lain-lain sebutkan....

2. STATUS GIZI
adalah jika di keluarga terdapat balita (usia 2–59 bulan 29 hari) dan bulan yang lalu ditimbang berat badannya di
Posyandu atau fasilitas kesehatan lainnya dan dicatat pada KMS/buku KIA.
a. Apakah memiliki KMS :
 1. Ya, Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 1. Bawah garis merah
 2. Di atas garis merah
 1. Di garis kuning (gizi kurang)
 2. Di garis hijau (gizi normal)
 3. Di atas garis hijau (gizi lebih)
 2. Tidak

b. Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu/Fasilitas lain untuk ditimbang :

 1. Ya  2. Tidak, Bila tidak alasannya :
 1. Jauh dari posyandu/faskes
 2. Merasa tidak ada manfaatnya
 3. Tidak punya waktu
 4. Lain-lain sebutkan ......................
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1
POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

FORM ASUHAN KEPERAWATAN

132.01.20.1-19-V1

c. Balok SKDN (Lihat catatan di kader)

 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Balita ......
 Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
 Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
 Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....
 D/S bulan ini : ..... %
 N/D bulan ini : ..... %
 Strata Pos Yandu : .......................

3. Skrining Faktor Risiko Stunting ( Untuk Usia ≤ 5 Tahun)

NO ASPEK NILAI
1 BERAT BADAN (BB) ...................... Kg
2 TINGGI BADAN (TB) ......................cm
1. STUNTING
3 TB/U (LIHAT TABEL )
2. NORMAL

Kategori Status Gizi Balita

Indikator Status Gizi Z-Score

BB/U Gizi Buruk < - 3,0 SD
Gizi Kurang - 3,0 s/d < - 2,0 SD
Gizi Baik - 2,0 s/d 2,0 SD
Gizi Labih > 2,0 SD
TB/U Sangat Pendek ≤ 3,0 SD
Pendek - 3,0 s/d < - 2,0 SD
Normal - 2,0 s/d 2,0 SD
BB/TB Sangat Kurus < - 3,0 SD
Kurus - 3,0 s/d < - 2,0 SD
Normal - 2,0 s/d 2,0 SD
Gemuk > 2,0 SD
Sumber : Kepmenkes No. 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang standar antropometri penilaian status gizi anak

VII. APAKAH KELUARGA/IBU TELAH MENDAPATKAN INFORMASI TENTANG………

ASPEK 1. YA 2. TIDAK
1. Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak
2. Pencegahan & penanganan masalah tumbuh kembang anak
3. Immunisasi anak dan manfaatnya
4. ASI ekslusive dan manfaatnya
5. Kebutuhan gizi bayi dan balita
6. Diare pada balita dan pencegahannya
7. ISPA/Pneumonia dan pencegahannya

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Analisis Data

DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1
POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

FORM ASUHAN KEPERAWATAN

132.01.20.1-19-V1

2.Daftar Diagnosis Keperawatan :

C. PERENCANAAN

1. Prioritas diagnosis keperawatan

Diagnosis Keperawatan : ………………………………………

No Kriteria Skor Pembenaran

1. Bagaimana pentingnya masalah untuk diatasi :
1 = Rendah
2 = sedang
3 = Tinggi
2. Perubahan positif pada komunitas jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
3. Peningkatan kualitas hidup jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
4. Rangking dari semua masalah (1- 6) :
1 = paling tidak penting
6 = sangat penting
Total skor

2. Rencana Asuhan Keperawatan

NO DX. TUM TUK Strategi Rencana Evaluasi

Sumber Tempat Pj
Intervensi Kegiatan Kriteria Standar

3. Rencana Kerja (POA) Asuhan Keperawatan

No MASALAH TUJUAN RENCANA KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT DANA Pj

 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1
POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

FORM ASUHAN KEPERAWATAN

132.01.20.1-19-V1
Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi askep

D. IMPLEMENTASI

No. Tanggal Diagnosis Keperawatan Kegiatan Paraf

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosis Keperawatan Evaluasi