Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Bupati Brebes
Dinas Kesehatan Kabupaten
di
BREBES

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ROJIKIN

Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 15 Februari 1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Lulusan : D III Keperawatan
Tahun Lulusan : 2008
No STR :
Unit Kerja : Rs. Bhakti Asih Brebes
Alamat Rumah : Dkh.Sembung Rt.06 / Rw.08 Desa Pamulihan
Kec.Larangan Kab.Brebes

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
H.K.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STR/ SIP yang masih berlaku,
2. Foto copy ijazah Sarjana Keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi
lebih tinggi
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter,
5. Surat keterangan memiliki tempat praktik,
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar,
7. Surat Ijin Wilayah
8. Surat Pernyataan Tunduk Patuh terhadap Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku
9. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Brebes, Juli 2019

Pemohon

ROJIKIN
 SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ROJIKIN
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 15 Februari 1986
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dkh.Sembung Rt.06 / Rw.08 Desa Pamulihan
Kec.Larangan Kab.Brebes

Dengan ini menerangkan, bahwa benar memiliki Tempat Praktik Keperawatan yang
beralamat pada :

Desa/ Kelurahan : Pamulihan

RT / RW :06 / 08
Kecamatan : Larangan
Kabupaten : Brebes

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Brebes, Juli 2019

Yang membuat

(ROJIKIN)
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PPNI KABUPATEN BREBES
Sekretariat : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Brebes
Jl. Jend. Sudirman No. 181, Telp. ( 0283 ) 671431
Brebes 52212

REKOMENDASI
Nomor : ......../ Rek.SIPP / PPNI / .... / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) Kabupaten Brebes, setelah meneliti kecakapan dan kompetensi serta kelengkapan
persyaratan yang diajukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor H.K.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat dan Peraturan Daerah Kabupaten Brebes No. 18 tahun 2001, dengan ini
memberikan rekomendasi / persetujuan pengajuan Ijin Praktik Perawat kepada :

Nama :
NIP :-
NIRA :
Tempat/Tgl. Lahir :
Unit Kerja : Rs. Bhakti Asih Brebes
Alamat Rumah :

Pemohon berhak untuk mendapatkan ijin praktik keperawatan mandiri dan

melakukan kegiatannya sesuai dengan wewenang dan kompetensi yang dimiliki dengan
mengacu kepada peraturan perundangan yang berlaku.
Rekomendasi ini berlaku sesuai dengan masa berlakunya Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)
dan bisa diperpanjang kembali.

Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dan pelanggaran maka rekomendasi ini
dapat ditinjau kembali atau dicabut.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 2019
PPNI Kabupaten Brebes
Sekretaris

H.Johan Asanni,S.KM.,M.Kes
NIRA. 33290010580
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PATUH TERHADAP PERATURAN
DAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis kelamin : Laki - laki
Lulusan :
No STR :
Tempat / Unit Kerja : RS. Bhakti Asih Brebes
Alamat Rumah :

dengan ini menyatakan :

1. Tunduk dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Akan melaksanakan pelayanan praktik keperawatan sesuai dengan kewenangan.
3. Sanggup melaksanakan sistem rujukan pada Puskesmas sebagai rujukan pertama.
4. Sanggup melaporkan kegiatan penyelenggaraan pelayanan praktik perawat ke
Puskesmas setiap bulannya meliputi :
 10 Besar kasus penyakit
 Angka Kesakitan
5. Sanggup dengan segera melaporkan penyakit-penyakit yang ditemui pada waktu
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dapat menyebabkan KLB ke
Puskesmas/ Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes.
6. Siap dan Sanggup berpartisipasi dengan Instansi Kesehatan setempat dalam rangka
mewujudkan status kesehatan.

Brebes, 2019
Pemohon

( )
PERSYARATAN LAINNYA:
Dikumpulkan dalam Stopmap warna Merah.
Copy masing-masing 1 , untuk Arsip

MOHON UNTUK SEMUA TULISAN DI KETIK ULANG