Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUBASA
Jln Raya Batu Basa Kecamatan IV Koto Aur Malintang,
Email : puskesmasbatubasa@gmail.com Kode Pos : 25564
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK


Tanggal :
Diagnosis Medis :

1. Pasien mempunyai kondisi khusus:


Hamil Ya Tidak
Menyusui Ya Tidak
Anak Ya Tidak

2. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak


*Telur *Udang
*Susu sapi&produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum
3. Tindak lanjut: Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)
Belum perlu Asuhan Gizi

4. Rekomendasi: Makan biasa Gizi seimbang Diet khusus

ASESMEN GIZI
Antropometri
ANAK IBU HAMIL
BB : kg BB/TB : LILA :
TB : cm BB/U : IMT Sebelum Hamil :

IMT : kg/cm ² PB/U : Perubahan BB sesuai bulan kehamilan :


LILA/U : Ya Tidak
HA ( Height Age)
Biokimia: (Jika Ada)

Klinis/Fisik:
Penampilan keseluruhan : Gemuk Normal Kurus

Ada kehilangan massa otot: Ya Tidak

Ada kehilangan lemak tubuh : Ya Tidak


Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak

Ada kesulitan menelan : Ya Tidak

Ada Edema : Ya Tidak

Riwayat Diet

Riwayat Personal
1. Suku :
2. Bahasa yang digunakan/ dipahami:
3. kemampuan membaca : Ya Tidak
4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak
5. Riwayat Penyakit :
6. Riwayat Penyakit Keluarga :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Optimalisasi status gizi
mencukupi asupan makanan > 80% dari kebutuhan

Preskripsi Diet : Bentuk makanan : Biasa Lunak saring cair


Diet : ....
Energi : Kcal
Protein : gr
Lemak : gr
Karbohidrat : gr
Vitamin A : IU
Vitamin C : mg
Fe : mg
Jadwal pemberian makanan 3x makan utama, 2x makanan selingan
makanan utama pukul : 07.00, 12.00, 19.00
Makanan selingan Pukul : 10,00, 16.00
MONITORING DAN EVALUASI
Rencana monitoring evaluasi :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan makanan
Tanggal, Pukul:
Tanda tangan,

Nutrisionis/Dietisien
an kehamilan :
NRM:
Nama:
Jenis Kelamin:
Tanggal lahir:
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430

Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI


Yth. Dietisien

Mohon dilakukan :
Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm

Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting :

Diagnosis Medis :

Pengobatan Penting :

Diet yang Dianjurkan :

Tanggal:
Dokter yang meminta,

( )
PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI
Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : kg Bila BB tidak dapat ditimbang, LILA : cm
TB : cm Bila TB tidak dapat diukur, Tilut : cm
IMT : kg/m2 Perubahan BB :
b. Biokimia :

c.Klinis/ Fisik :

d. Riwayat Gizi :
e. Riwayat Personal

Diagnosis Gizi :

Intervensi Gizi :
a. Tujuan :

c. Konseling Gizi/Edukasi :

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :


Tanggal :
Dietisien/Ahli Gizi,

(………………….…………….)
0055/rev00/IGZ/2011