o/lo

BPJS KesehataN
(r3) Badan
a>,lo Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor ,28L 1y1-11t0218 Pati27 Februari 2018

Hal : Persalinan dan USG Kehamilan

Yth.
Direktur Rumah Sakit
Mitra BPJS Kesehatan Cabang Pati
di
Tempat

Merujuk Surat Deputi DireksiWilayah Jawa Tengah dan DIY Nomor 1417lDivre-Vl/0816
Hal Persalinin dan USG Kehamilan, dalam rangka penjaminan pelayanan persalinan dan USG
Kehamilan bagi peserta JKN, dengan ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan sifatnya, rujukan ibu hamil dibedakan menjadi :

a. Rujukan kegawatdaruratan
Rujukan yang dilakukan sesegera mungkin karena berhubungan dengan kondisi
kegawatdaruratan yang mendesak.
b. Rujukan berencana
Rujukan yang dilakukan dengan persiapan yang lebih panjang ketika keadaan umum ibu
masih relatif baik.
2. Rujukan harus dilakukan pada kondisi diluar kehamilan normal, yaitu kehamilan dengan
masalah kesehatan Yang membutuhkan rujukan untuk konsultasi dan atau kerjasama
penanganannya :

a. Riwayat kehamilan sebelumnya (pada kehamilan saat itu tanpa disertai kondisi penyulit
lainnya) :

1) Janin atau neonatus mati

2) Keguguran>3kali
3) Bayi s 2500 gram > 4500 gram
4) Hipertensi
5) Pembedahan pada organ reproduksi
6) Bekas tindakan Sectio caesaria pada kehamilan sebelumnya
7) Bekas operasi ginekologi
b. Kehamilan saat ini :

1) Kehamilan ganda
2) Usia ibu < 16 atau 40 tahun
3) Rhesus (-)
4) Massa Pelvis
Si tbu menderita Penyakit jantung, Diabetes Melitus, Malaria, HlV, Sifilis, TBC, Anemia
Berat, Hipertensi, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin, gangguan kejiwa.an, atau
penyakit iain yang menurut dokter dapat beresiko terhadap kehamilan saat ini.
6) SusPek kehamilan ektoPik
7) Penyalahgunaan obat - obatan dan alkohol
8) Lingkar lengan atas (LILA) < 23,5 cm
9) Tinggi badan < 145 cm
1b) Ken;ikan berat badan. 1 Kg atau > 2 Kg tiap bulan atau tidak sesuai IMT
11) Tinggi Fundus Uteri (TFU) tidak sesuai usia kehamilan
12) Pertumbuhan janin terhambat
1 3) Malposisi/ malPresentasi

14i Gambaran USG DoPier abnormal

15i PerdErahan intrapartum yang tidak diketahui sebabnya

KANTOR CABANG PATI

Jl. Diponegoro N0.34 Pati
Tetp.'(0295) 381801, Fax. (0295) 386602
www. bpjs-kesehatan. go. id
 3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) yang direkomendasikan dalam asuhan antenatal
kehamilan yaitu :

l. Padi a*al kehamilan (idealnya sebelur#' usia kehamilan 15 minggu) untuk

rnenentukan usia gestasi, viabilitas janin, letak dan jumlah janin, serta abnormalitas
janin yang berat.

ll!. Pada trimester ketiga untuk perencanaan persalinan.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Terilbusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati, Rembang dan Blora
2. Ketua TKMKB KC PAti
3. Kepala BPJS Keseh'atan Kabupaten Rembang dan Blora
4. . Seluruh FKTP se wihyah kerja KC Pati

RStb/PK.01

.z

:l .