Contoh

RENCANA AUDIT

(Audit Plan)

Puskesmas Kambesko

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber
dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan sari
Slamet posyandu 5 meja Desa
Karanganyar
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesmas dan
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang telah 2015 September Puskesmas
David peralatan puskesmas disusun 2015 pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Bab VIII. 1 Agustus 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan program mutu dan November
Candra klinis keselamatan pasien 2015
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei Unit pelayanan
Candra screening pasien 2015 gawat darurat
gawat darurat puskesmas