DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(FORMULIR NO. F-02/DSM/I/02 REV, : 00)

PESERTA PELATIHAN UJI KOMPETENSI DAN SERTIFIKASI
DI PROVINSI LAMPUNG KABUPATEN PRINGSEWU, 03 MEI 2018
BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH II PALEMBANG
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

( MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL )

A. INFORMASI / DATA PRIBADI
1. NAMA : : M E I G Y S E T I A N D A , S T
2. NOMOR KTP : 1 6 0 4 1 0 0 5 0 5 9 0 0 0 1 3
Tgl bln Thn
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : L A H A T 0 5 0 5 1 9 9 0

4. JENIS KELAMIN *) : √ LAKI-LAKI WANITA

5. STATUS PERKAWINAN *) : KAWIN √ BELUM KAWIN

6. NAMA PERUSAHAAN : P T . S E J A H T E R A R A Y A
7. JABATAN : D R A F T M A N
8. ALAMAT RUMAH : J L . B E R I N G I N B L O C C B A N D A

R J A Y A N O . 2 5
RT / RW : 0 2 / 0 6

KELURAHAN / DESA : B A N D A R J A Y A
KECAMATAN : L A H A T
**)
KABUPATEN / KODYA : L A H A T
PROPINSI : S U M A T R A S E L A T A N
KODE POS :
Kode Area No. Telephone No. Handpone
: , 0 8 2 1 1 2 3 4 5 6 7
No. Handphone
:
*)
STATUS RUMAH : Tetap √ Sementara

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA

9. PENDIDIKAN : S T A T A 1
TERTINGGI
Tgl bln Thn
10. TAHUN LULUS : 2 0 1 4

11. PELATIHAN/KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI :

NO NAMA PELATIHAN / KURSUS LAMANYA PELATIHAN / KURSUS
1 PELATIHAN PELAKSANA PEKERJAAN JALAN 6 HARI

12 PENGALAMAN KERJA
JABATAN LAMA JML TENAGA KERJA
JENIS PROYEK BIDANG PEKERJAAN
DALAM PROYEK ( …. TH …… BL) YANG DIPIMPIN
PENGASPALAN KONSTRUKSI PENGAWAS 6 BULAN 25 ORANG
JALAN

PRINGSEWU, 01 MEI 2018.

PAS
FOTO
CATATAN :
3X4
*)
( MEIGY SETIANDA, ST )
BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA.
*)
CORET YANG TIDAK PERLU
*)
FOTO COPY KTP / KARTU KELUARGA 2 RANGKAP
*)
FOTO COPY IJAZAH DAN CV MASING2 2 RANGKAP
*)
PAS FOTO 3X4 4 LEMBAR
*)
SURAT TUGAS DARI INSTANSI PENGUTUS
*)
MATRAI 6000 YANG MASIH BERLAKU UNTUK DITEMPEL DI SURAT PERNYATAAN
Nomor : PRINGSEWU, 01 MEI 2018

Lampiran :

Kepada Yth. :

Manajer Eksekutif LPJK Provinsi LAMPUNG *)

di

TEMPAT

Perihal : Permohonan Sertifikat dan Registrasi SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur √ Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lain-

Lingkungan lain

Sub Klasifikasi yang diminta : JURU GAMBAR TS-003

Kualifikasi yang diminta :

Kelas 1 √ Kelas 2 Kelas 3

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon

MEIGY SETIANDA, ST
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MEIGY SETIANDA, ST

2. Jabatan : DRAFTMAN

3. Alamat : JL. BERINGIN BLOK C BANDAR JAYA NO. 25 RT. 02 RW. 05

...................................................................................................................

4. Telp/HP : 08211234567

5. E-mail : meigy.keren@gmail.com

6. NRTK : ...................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/ LPJK/Asosias Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan/atau
melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI- LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PRINGSEWU, 01 MEI 2018

Yang membuat pernyataan,

MEIGY SETIANDA, ST
Daftar Dokumen lampiran

Nama Pemohon : MEIGY SETIANDA, ST

Surat Tanggal : 01 Mei 2018

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan √
atau notaris atau notaries atau notaris, kantor pos, asosiasi
profesi

2 Daftar Pengalaman Kerja √

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang √

masih berlaku.

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen √

5 ...................................................................

6 ...................................................................