MODEL-MODEL PEMBAYARAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN :

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PADA PRINSIPNYA MENGUTAMAKAN PELAYANAN

KESEHATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER : PELAYANAN KESEHATAN YANG PERTAMA KALI

DIPERLUKAN MASYARAKAT PADA SAAT MEREKA MENGALAMI GANGGUAN KESEHATAN ATAU
KECELAKAAN

PELAYANAN KESEHATAN SEKUNDER DAN TERTIER ; ADALAH RUMAH SAKIT, TEMPAT

MASYARAKAT MEMERLUKAN PERAWATAN LEBIH LANJUT (RUJUKAN)

Pembiayaan kesehatan :

Besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan / atau memanfaatkan berbagai
upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat

SISTEM PEMBAYARAN KESEHATAN

SISTEM PEMBAYARAN RETROSPEKTIF

BESARAN BIAYA DAN JUMLAH BIAYA YANG HARUS DIBAYAR OLEH PASIEB ATAU PIHAK PEMBAYAR,
MISALNYA PERUSAHAAN MAJIKAN PASIEN, DITETAPKAN SETELAH PELAYANAN DI BERIKAN

SISTEM PEMBAYARAN PROSPEKTIFE

PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN YANG HARUS DIBAYAR, BESARAN BIAYANYA SUDAH

DITETAPKAN DARI AWAL SEBELUM PELAYANAN KESEHATAN DIBERIKAN

SISTEM PEMBAYARAN PROSPEKTIF :

DIAGNOSTIC RELATED GROUP (DRG)

CAPITATION

Case rate

Per Diem

Global Budget
Diagnostic Related Group (DRG)
 DRG merupakan salah satu metode pembayaran biaya pelayanan kesehatan
secara Retrospektif. Secara sederhana, DRG diartikan sebagai cara pembayaran
pelayanan kesehatan dengan berdasarkan biaya satuan per diagnosis. Jadi pada
sistem ini, pembayaran jasa pelayanan kesehatan bukan dihitung dari jenis
pelayanan medis maupun non medis, ataupun lama rawat inap yang diterima oleh
pasien dalam upaya penyembuhan suatu penyakit.

Konsep DRG adalah bahwa Rumah sakit akan mendapatkan pembayaran

berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh berbagai rumah sakit untuk suatu
diagnosis / penyakit tertentu. Dalam metode pembayaran DRG rumah sakit tidak
lagi merinci tagihan yang terdiri dari tagihan tindakan, obat, kamar, dan lain
sebagainya. Rumah sakit akan menyampaikan diagnosis pasien serta memasukkan
kode diagnosis tersebut sebagai dasar penagihan biaya pelayanan kesehatan. DRG
biasanya mengacu kepada ICD (International Classification of Disease) yang
diterbitkan WHO. Untuk melihat ICD-10 online

Beberapa Keuntungan dari Pembayaran dengan metode DRG:

1. Memudahkan administrasi baik di sisi penagih maupun pembayar

2. Lebih mudah dipahami pasien
3. memudahkan dalam perhitungan pendapatan di sisi rumah sakit
4. Menciptakan insentif bagi rumah sakit dan pemberi jasa pelayanan
kesehatan untuk memanfaatkan sumberdaya se-efektif dan se-efisien
mungkin sehingga akan meningkatkan professionalitas rumah sakit.

Beberapa kekurangan dari pembayaran dengan metode DRG:

1. Membutuhkan sistem informasi (IT) pencatat rekam medis yang akurat dan
lengkap untuk memudahkan kompilasi data
2. Penerapannya perlu di back-up oleh suatu sistem asuransi kesehatan
nasional atau pemerintah yang membayarkan pelayanan medis bagi
warganya
3. terdapat resistensi dari pemberi jasa kesehatan karena income bisa jadi
lebih kecil dengan metode DRG dari pada dengan metode fee for service,
misalnya.
4. Untuk kasus penyakit katastropik yang biayanya mahal, sulit dijangkau para
pasien yang membayar dari kantungnya sendiri (out of pocket)
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode pembayaran
retrospektif dan metode pembayaranprospektif. Metode pembayaran retrospektif adalah
metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin banyaklayanan kesehatan
yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan. Contoh pola pembayaran
retrospektif adalah Fee For Services (FFS).

Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.Contoh
pembayaran prospektif adalah global budget,Perdiem,Kapitasi dan case based payment.
Tidak ada satupun sistem pembiayaan yang sempurna, setiap sistem pembiayaan memiliki
kelebihan dan kekurangan.

Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif

Pembayaran lebih adil Kurangnya kualitas Koding
sesuai dengan akan menyebabkan
Provider kompleksitas pelayanan ketidaksesuaian proses
grouping (pengelompokkan
Proses Klaimk lebih cepat
kasus)
Pengurangan kuantitas
Kualitas Pelayanan baik
pelayanan
Pasien
Dapat memilih provider Provider merujuk keluar
dengan pelayanan terbaik /RS lain
Biaya administrasi lebih
rendah Memerlukan monitoring
Pembayar
Mendorong peningkatan Pasca klaim
sistem informasi

Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Retrospektif

Tidak ada insentif untuk
Resiko keuangan sangat
yang memberikan preventif
kecil
Provider care
Pendapatan Rumah Sakit
Supplier induced demand
tidak terbatas
Jumlah pasien di klinik
Waktu tunggu yang lebih
sangat banyak Overcrowded
singkat
clinic
Pasien
Lebih mudah mendapat
pelayanan dengan Kualitas pelayanan kurang
teknologi terbaru
Biaya administrasi tinggi
Mudah mencapai untuk proses klaim
Pembayar kesepakatan dengan
provider Meningkatkan resiko
keuangan