BAB I

PENGERTIAN

1.1 Latar Belakang

1. Identifikasi adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit untuk

menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak

terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Antara satu

pasien dengan pasien lainnya.

2. Gelang Identifikasi adalah suatu alat berupa gelang yang digunakan untuk

mengidentifikasi pasien. Gelang Identifikasi terdiri atas Gelang Identitas dan

Gelang Risiko.

3. Gelang identitas adalah suatu alat berupa gelang yang dipasangkan kepada

pasien secara individual yang digunakan sebagai pengenal identitas pasien selama

dirawat di Rumah Sakit.

4. Gelang Penanda adalah gelang berwarna yang digunakan sebagai tanda bahwa

pasien tersebut memiliki risiko tertentu setelah dilakukan pengkajian terhadap

pasien tersebut.

5. Stiker Identitas adalah stiker yang bertuliskan identitas pasien yang ditempelkan

pada gelang identitas. Stiker tersebut berisikan nama pasien, tanggal lahir, jenis

kelamin, usia, Nomor rekam medis, nomor kamar, nama dokter serta cara

pembayaran.

6. Nama Dokter adalah nama dokter yang merawat pasien.

7. Tindakan Invasif adalah Tindakan Invasif adalah tindakan medik yang langsung

dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.

1
1.2 Tujuan.

A. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam

identifikasi pasien selama perawatan rumah sakit.

B. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubunganbdengan salah identifikasi.

Kesalahan ini dapat berupa salah pasien, kesalahan prosedur, kasalahan

medikasi, kesalahan tranfusi,dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

C. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

2.1 Ruang lingkup

A. Pelaksanaan identifikasi pasien ini terapkan kepada semua pasien rawat inap,

pasien yang mendapat pengobatan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan pasien

yang akan menjalani suatu prosedur.

B. Palaksanaan panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,

farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya) : staf di ruang rawat, sataf

administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

2.2 Prinsip

A. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur, harus

didindentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa

perawatannya.

B. Kapan pun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang

identifikasi dengan minimal 3 identitas (nama pasien sesuai eKTP, tanggal lahir

dan nomor rekam medis)

C. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengindentifikasi pemakainya.

D. Gelang identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengindentifikasi pasien

ketika pemberian obat, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain

untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

3
2.3 Kewajiban dan tanggung jawab

1. Seluruh staf rumah sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien

b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau

produk darah: pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan

klinis: atau pemberian pengobatan atau tindakan lain

c. Melaporkan kejadian salah identifikasi paien, termasuk hilangnya gelang

pengenal.

2. SDM yang bertugas (Staf admission/perawat penanggung jawab pasien)

a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan

kebenaran yang tercatat di gelang penegenal.

b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan

data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.

3. Kepala instalasi / Kepala ruang

a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi pasien

data menerapkannya.

b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan

terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden

tersebut.

4. Manajer

a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik

oleh kepala instalasi.

b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

4
 BAB III

TATALAKSANA

3.1 Tatalaksana Gelang identifikasi Pasien

A. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,

darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

B. Pastikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien yang dominan,

jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.

C. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang

identifikasi tidak boleh dipasang disisi lengan yang terdapat fistula

D. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan dipergelangan

kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang

identifikasi dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini

harys dicatat direkam medis pasien. Gelang identifikasi harus dipasang ulang

jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.

E. Pada kondisi tidak memaki baju,gelang identifikasi harus menempel pada

badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini

harus di catat di rekam medis pasien.

F. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien

keluar/pulang dari rumah sakit. Gelang resiko jatuh hanya boleh dilepas

apabila pasien sudah tidak beresiko jatuh.

5
G. Gelang pengenal pasien ( Gelang pink/ gelang biru) sebaiknya mencakup 3

detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu: nama pasien dengan

minimal 2 suku kata, tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun), nomor rekam

medis.

H. Gelang identifikasi alergi sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dpat

mengindentifikasi pasien, yaitu: nama pasien, umur pasien, nomor rekam

medis pasien, jenis alergi.

I. Gelang identifikasi risiko jatuh sebaiknya mencakup 4 detail waib yang dapat

mengindentifikasikan pasien yaitu: nama pasien, umur pasien, nomor rekam

medis, tingkat risiko jatuh.

J. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuain dengan yang tertulis di rekam

medis.

K. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang

identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.

L. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru.

M. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di

rumah sakit.

N. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.

O. Periksa ulang ¾ detail data di gelang identifikasi sebelum dipakai ke pasien.

P. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,

misalnya: ‘siapa nana anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup

seperti’ apakah nama anda ibu susi?’

Q. Jika pasien tidak mapu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak

sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa,), verifikasi identitas pasien kepada

6
 keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-

satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang

nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan

data yang tertulis di gelang pengenalnya.

R. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan

minimal 1 gelang identifikasi.

S. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.

T. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan

pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.

U. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien

dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang

identifikasi.

V. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:

1. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti : menolak

penggunaan gelang identifikasi, gelang identifikasi menyebabkan iritasi

kulit, gelang identifikasi terlalu besar, pasien melepas gelang identifikasi.

2. Pasien harus mengkonfirmasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang

identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.

3. Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih

waspada dan mencari cara lain untuk mengindentifikasikan pasien dengan

benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

3.2 Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi.

1. Berikut adalh beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien.

a. Pemberian obat-obatan

7
 b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI,dan sebagainya)

c. Intervensi pembedahan dan prosedur invansif lainnya.

d. Transfusi darah.

e. Pengambilan sampel (mislnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)

f. Transfusi pasien.

g. Konfirmasi kematian.

2. Para staf RSU Mitra Sehat mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar

dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian

membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang

pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan

meminta pasien untuk mengkormisai dengan jawaban ya / tidak.

3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.

Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani

pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.

3.3 Tatalaksana identifikasi pasien pada pemberian obat-obatan

a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan

prosedur, dengan cara:

1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.

2. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika

data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat

3. Jika terdapat > 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama,

periksa ulangidentitas dengan melihat alamat rumahnya.

b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum

pemberian obat dilakukan.

8
3.4 Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi

a. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum

melakukan prosedur, dengan cara:

1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.

2. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika

data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.

3. Jika terdapat > 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang sama,

periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.

b. Jika data pasien tidak lengkap,informasi lebih lanjut hrus diperoleh sebelum

pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

3.5 Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi

1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.

2. Jika diperlukn untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,

tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab

melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien.

3. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di rekam medis pasien.

3.6 Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan dan

pemberian darah(tranfusi darah)

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan

komponen darah.

2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data

demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah, pada pasien

9
 dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsa, dan identitas pasien

pada gelang pengenal.

3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal

lahirnya.

4. Jika staf RS tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan

lakukan tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien yang

dengan benar.

3.7 Tatalaksana identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus

1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda

2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama , data di gelang pengenal

berisikan jenis kelamin bayi nama ibu, tanggal lahir dan jam lahir bayi, nomor

rekam medis bayi. Dan modus kelahiran.

3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat

dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.

4. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan

dan biru untuk bayi laki-laki.

5. Pada kondisi dimana jenis kelmain bayi sulit ditentukan, gunakan gelang

pengenal berwarna putih.

3.8 Tatalaksana identifikasi pasien rawat jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal.

2. Sebelum menggunakan suatu prosedur/terapi, tanaga medis/perawat harus

menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus

dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.

10
 3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas/ layanan kesehatan

lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap,

tanggal lahir, dan almat. jika data ini tidak ada. Prosedur / terapi tidak dapat

terlaksana.

4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi

data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

3.9 Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap

1. Jika terdapat pasien denagan nama yang sama, harus diinformasikan kepada

perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.

2. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nma uang sama’ di lembar

pencatatan, lembar oabt-obatan, dan lembar tindakan.

3. Kartu penanda ‘pasien dengan nama yang sama ‘ harus dipasang di papan nama

pasien

4. Petugas dapat memverifikasi identitas pasien.

3.9.1 Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui

1. Pasien akan dilabel menurut prosedur RSU MITRA SEHAT sampai pasien

dapat diindentifikasi dengan benar. Contoh pelabekan yang diberikan berupa: Tn

X/ Ny X, pria/ wanita tidak dikenal.

2. Saat pasien sudah dapat diindentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan

identitas yang benar.

3.9.2 Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa

1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang

pengenal.

11
 2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang

menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu

dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.

3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk

mengindentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.

4. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien

(misalnya saat pemberian jobat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggl

lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.

5. Jika terdapat > 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda /

label notifikasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan dokumen lainnya.

3.9.3 Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat RSU MITRA SEHAT harus dilakukan

konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis

(sebagai bagian dari proses verifikasi kematian)

2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan

menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di

pergelangan kaki.

3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Jika pasien

menggunakan kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga di rekam medis

pasien.

3.9.4 Macam-macam gelang Identifikasi

Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RSU MITRA SEHAT adalah sebagai

berikut:

12
 1. Gelang berwarna merah muda / pink untuk pasien berjenis kelamin

perempuan.

2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.

3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.

Catatan : semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi

tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.

4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh.

Catatan : semuan pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan dicatat

pada rekam medisnya.

5. Gelang berwarna Ungu, gelang ini digunakan sebagai tanda identifikasi untuk

pasien-pasien dengan kategori do not resuscitate (DNR).

3.9.5 Melepas gelang identifikasi

1. Gelang pengenal (gelang pink/ gelangn biru), hanya dilepas saat pasien pulang

atau keluar dari rumah sakit.

2. Gelang untuk alergi (gelangmerah), hanya dilepas saat pasien pulang atau

keluar dari rumah sakit.

3. Gelang untuk berisiko jatuh (gelang kuning), hanya dilepas saat pasien sudah

tidak beresiko untuk jatuh.

4. Yang bertugas untuk melepas gelang identifikasi adalah perawat yang

bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.

5. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini

meliputi pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan

mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.

13
 6. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus dugunting menjadi

potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.

7. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi

sementara ( saat masih dirawat di ruamh sakit.), misalnya lokasi pemasangan

gelang identifikasi menggangusuatu prpsedur. Segera setelah prosedur selesai

dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.

3.9.6 Pelaporan Insiden / Kejadian Kesalahn identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien

harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /

departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens

2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai

pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien /

keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.

3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

Kesalahan penulisan alamat :

a. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal

b. Tidak adanya gelang pengenal pasien

c. Misi identifikasi data / pencatatan di rekam medis

d. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)

e. Misidentifikasi laporan investigasi

f. Misidentifikasi perjanjian (appointment)

g. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit

h. Salah memberikan obat ke pasien

i. Pasien menjalani prosedur yang salah

14
 j. Salah pelabelan identitas pada sampel darah

4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,

dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hamper terjadi

di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.

5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :

a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha

1) Salah memberikan label

2) Kesalahan mengisi formulir

3) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis

4) Penulisan alamat yang salah

5) Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca

b. Kegagalan verifikasi

1) Tidak ada kuatnya / tidak adanya protocol verifikasi

2) Tidak mematuhi protocol verifikasi

c. Kesulitan komunikasi

1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau

keterbatasan bahasa

2) Kegagalan untuk pembacaan kembali

3) Kurangnya kultur / budaya organisasi

6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut:

a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan

c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di

tempat yang salah, para klinis harus memastikan bahwa langkah-langkah

15
 yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada

pasien yang tepat.

3.9.7 Revisi dan Audit

1) Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun Rencana audit

akan disusun dengan bantuan audit medic dan panitia keselamatan pasien

serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan.

a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal

b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal

c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal

d. Efikasi cara identifikasi lainnya

e. yang terjadi dan berhubungan dengan identifikasi

2) Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan

dipantau dan ditidaklanjuti saat dilakukan revici kebijakan.

16
 BAB IV

DOKUMENTASI

Keterangan :

WARNA GELANG MAKNA

BIRU Pasien Laki-Laki
MERAH MUDA/PINK Pasien Perempuan
KUNING Gelang kuning menandakan bahwa
pasien mempunyai resiko jatuh
tinggi. Artinya pasien tersebut perlu
diawasi lebih ketat. Misalnya pasien
pasca operasi, pasien dengan
penurunan kesadaran, atau pasien
dengan alat bantu
MERAH Gelang merah menandakan pasien
mempunyai riwayat alergi obat.
UNGU Gelang warna ungu menandakan
bahwa si pasien harapan hidupnya
rendah atau dikenal dengan istilah
Do Not Resuscitation (DNR)

17
18