FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Klari Untuk Permintaan bulan : Triwulan

Dibuat Oleh :Riyan
Septianudin,AMF
Tanggal permintaan : 19 Januari
Nama RS Rujukan : RSHS 2017

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

JenisObat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 Obat lain
N0 NamaPasien BeratBadan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet
1 Saeful Amri 48 Kg 0 3 0 0 3 0 2 2 0 2
2
3
4
5

Kebutuhanobat per hari a 0 3 0 0 3 0 2 2 0 2

b=a x28 (oral) 84 0 0 84 0 56 56 0 56
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) =ax20
(injeksi)
c=bx4 336 0 0 336 0 224 224 0 224
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan
Stoktersedia d 0 1 0 0 1 1 1 0 1
e=c-d 335 0 0 335 0 223 223 0 223
Jumlahobatygdiminta

Fasyankes Pemohon,
KepalaPuskesmas

Dr. Dini Nurdianti P, M.Epid

NIP. 19730903 200501 2 006