Anda di halaman 1dari 27

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

BUKTI EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS


PUSKESMAS SITURAJA SESUAI PERMENKES RI
NO. 75 TAHUN 2014

A. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

Ketersediaan
NO Standar Peralatan Peralatan Jumlah Kebutuhan
Ya Tidak Peralatan
I . SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Anuskop √ 1
2 Baki logam tempat alat steril √ 1
tertutup
3 Bingkai uji coba untuk √ 1
pemeriksaan refraksi
4 Buku ishihara tes √ 1
5 Corong telinga √ 1
6 Garputala 512 Hz,1024 Hz,2084 √ 1
Hz
7 Handle kaca laring √ 1
8 Handle kaca nasopharing √ 1
9 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 √ 1
10 Kaca nasopharing 2,4,5,6 √ 1
11 Kaca pembesar untuk diagnostic √ 1
12 Pen light / lampu senter √ 1 2
13 Lensa uji cob pemeriksaan √ 1
refraksi
14 Lup binokuler √ 1
15 Metline √ 1
16 Opthalmocope √
17 Otoscope √
18 Palu reflek √ 1
19 Pelilit kapas √
20 Skinfold caliper √
21 Smellen chart √ 1
22 Speculum vagina (sedang) √ 1
23 Speculum hidung biasa √ 1
24 Spygnomanometer dewasa √ 2
25 Stetoskop untuk dewasa √ 4
26 Sudip lidah 12 cm √ 1
27 Sudip lidah logam 16 cm √ 1
28 Tempat tidur periksa dan √ 1
perlengkapannya
29 Termometer untuk dewasa √ 1
30 Tonometer schiotz √ 1

II. BAHAN HABIS PAKAI


1 Alkohol √ 1
2 Povidone iodine √ 1
3 Podovilin tincture √ 1
4 Kapas √ 1
5 Kasa non steril √ 1
6 Kasa steril √ 1
7 Masker wajah √ 1
8 Sabun tangan atau antiseptic √ 1
9 Sarung tangan steril √ 1
10 Sarung tangan non steril √ 1

III. PERLENGKAPAN
1 Bantal √ 1
2 Baskom cucui tangan √ 1
3 Kasur √ 1
4 Lampu spiritus √
5 Lemari alat √ 1
6 Meja instrumen √ 1
7 Meteran tinggi badan √ 1
8 Perlak √ 1
9 Pispot √ 2
10 Sarung bantal √ 1
11 Sprei √ 1
12 Sikat untuk membersihkan √ 1
peralatan
13 Stop watch √
14 Tempat sampah tertutup yang di √ 2
lengkapi dengan injakan
pembuka
IV. MEUBELER
1 Kursi meja 11/5
2 Lemari arsip
3 Meja tulis setengah biro √
V. PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1 Buku register pelayanan √ 1 2
2 Formulir dan surat lain sesuai √
kebutuhan pelayanan
3 Formulir inform concent √
4 Formulir rujukan √
5 Kertas resep √
6 Surat keterangan sakit √
7 Surat keterangan sehat √
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

B. RUANGAN TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT

Ketersediaan
NO Standar Peralatan Peralatan Jumlah Kebutuhan
Ya Tidak Peralatan
I. SET TINDAKAN
MEDIS/GAWAT
DARURAT
1 Bakat logam tempat alat steril √
tertutup
2 Collar brace / neck collar anak √
3 Collar brace / neck collar √
deawasa
4 Corong telinga √
5 Doppler √
6 Dressing forceps √
7 EKG √ 1
8 Nierbeken besar √
9 Forceps alligator √
10 Guidel √
6
Airwey (oroparingeal )
11 Forchep bayonet √
12 Gunting bedah √
Standar ,lengkung,ujung 1
rajam/tajam
13 Gunting bedah standar,lengkung √
1
,ujung tajam/tumpul
14 Gunting bedah ,standar ,
lengkung ,ujung ujung
tumpul/tumpul
15 Gunting bedah standar
lurus ujung
tumpul/tumpul
16 Gunting bedah standar √
2
Lurus ujung tajam/tajam
17 Gunting bedah standar lurus,
1
ujung tajam/tajam
18 Gunting pembalut √
19 Gunting pembuka jahitan lurus √ 2
20 Handle kaca laring √
21 Handle kaca nasopharing √
22 Hooked probes √
23 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 √
24 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 √
25 Kait dan kuret serumen
26 Kengan kanula hidung anak √
27 Kanula hidung dewasa √
28 Klem arteri 14cm (kocher) √ 3
29 Klem arteri , 12 cm lengkung,
dengan gigi 1x2 (halstead-
mosquito
30 Klem arteri ,12 cm √ 4
lengkung,tanpa gigi (halstead-
mosquito)
31 Klem arteri , 12 cm ,tanpa gigi √ 1
32 Klem arteri , lurus (kelly) √ 2
33 Klem / pemegang jarum jahit, 18 √ 5
cm (mayo/hegar)
34 Korentang , lengkung , penjepit, √
alat steril (23 cm)
35 Korentang penjepit ,sponge √ 1
36 Kursi roda
37 Lampu kepala √
38 Laringoskope anak √
39 Laringoskope dewasa √
40 Laringoskope neonatus bilah √
lurus
41 Magill forceps √
42 Nebulizer
43 Otoskope √
44 Palu reflek √ 1
45 Pinset alat , bengkok (remky) √
46 Pinset anatomis ,14,5 cm √ 4
47 Pinset anatomin 18 cm √
48 Pinset bedah 14,5 cm √
49 Pinset bedah 18 cm √
50 Pinset epilasi √
51 Pinset telinga √
52 Pinset insisi hordeoleum √
53 Resuscitator anak-anak dan √ 1
sungkup
54 Resusciator dewasa dan sungkup √ 1
55 Resusuciator neonatus dan √
sungkup
56 Rektaktor pembuka kelopak √
mata
57 Semprit gliserin √
58 Silinder korentang steril √
59 Scapel ,tangkai pisau operasi √ 5
60 Spalk √
61 Speculum hidung √
62 Speculum mata √
63 Sphygnomanometer dewasa √ 1
64 Sphygnomanometer anak √
65 Stand lampu untuk tindakan √
66 Standar infus 2
67 Stetoskop anak
68 Stetoskop dewasa √
69 Stetoskop janin √
70 Suction pump (alat penghisap)
71 Sudip lidah logam / spatula lidah √ 2
logam panjang 12 cm
72 Sudip lidah logam / spatula lidah √ 1
panjang 16,5 cm
73 Tabung oksigen dan regulator √ 1 O2 2 Reg I
74 Tempat tidur periksa dan
perlengkapannya
75 Thermometer anak
76 Timbangan anak
77 Timbangan dewasa √ 1
78 Tissue forceps
79 Tourniquet karet
80 Usungan (brankar )

II. BAHAN HABIS


PAKAI
1 Abochat/wing needle no 20 √
2 Abocath/wing needle no 23
3 Abocath/wing needle no 26
4 Abocath/wing needle no 18 √
5 Alcohol √
6 Anesthesia toipikal tetes mata √
benang chromic cat gut
7 Benang silk √
8 Cairan desinfektan / povidone √
iodine
9 Disposable syringe 1 cc
10 Disposable syringe 10 cc √
11 Disposable syringe 2,5-3 cc √
12 Disposable syringe5 cc √
13 Disposable syringe 50 cc √
14 Endotracheal tube (ETT) 2,5 √
15 Endotracheal tube (ETT) 3 √
16 Endotracheal tube (ETT) 4 √
17 Google √
18 Infus set / intra vena set dewasa √
19 Infus set/intra vena set anak √
20 Jarum jahit untuk operasi mata ,
½ lingkaran
21 Jarum jahit , lengkung , ½
lingkaran penampang segitiga
22 Jarum jahit , lengkung ½
lingkaran penampang
penampang bulat
23 jarum jahit , lengkung 3/8
penampang segitiga
24 Jarum jahit , lengkunterilg , 3/8
lingkaran , penampang bulat
25 Kapas √
26 Kasa non steril √
27 Kasa steril √
28 Kateter poley ukuran 5-8 √
29 Kateter karet no 10 (nelaton) √
30 Kateter karet no 12 (nelaton) √
31 Kateter karet no 14 (nelaton) √
32 Lubricant gel √
33 Masker wajah √
34 Micropore surgical tape
35 Mucus suction , silikon no 8 dan √
10
36 Nasogatric tube/selang lambung √
(3,5,8)
37 Pelilit kapas √
38 Sabun tangan atau antiseptic √
39 Sarung tangan non steril √
40 Sarung tangan steril √
41 Selang karet untuk anus √
42 Skapel, mata pisau bedah besar
43 Skapel, mata pisau bedah kecil
44 Verban elastic √
45 Water based gel untuk EKG dan √ 1
doppler

III. PERLENGKAPAN
1 Bak instrumen tertutup √
2 Celemek lastik √
3 Dorongan tabung oksigen √
dengan tali pengaman
4 Duk bolong , sedang √
5 Jam/timer √
6 Kait balut segitiga √
7 Kasur √
8 Kontak penyimpan jarum bekas √ 1
9 Lemari alat √ 1
10 Lemari obat
11 Mangkok untuk larutan √ 1
12 Meja instrumen /alat √
13 Perlak plastik √
14 Pispot √
15 Sarung bantal √
16 Sprei √
17 Sikat tangan √
18 Sikat untuk membersihkan √
peralatan
19 Stop watch √
20 Tempat sampah tertutup yang di √ 1
lengkapi dengan injakan
pembuka penutup
21 Tromol kasa/kasa steril 25x120 1
mm
22 Waskom bengkok √
23 Waskom cekung √
24 Waskom cuci √

IV. MEUBELAIR √
1 Kursi meja √
2 Meja tulis setengah biro √
3 Lemari arsip

V. PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1 Forkebutuhan pelayanan yang
diberikan mulir dan surat
keterangan lain sesuai
2 Formulir inform concent √
3 Kertas resep √

4 Formulir rujukan √
5 Surat keterangan sakit √
6 Buku register pelayan √
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

C. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

Ketersediaan
NO Standar Peralatan Peralatan Jumlah Kebutuhan
Ya Tidak Peralatan
I. SET PEMERIKSAAN
KESEHATAN IBU
1 ½ klem kocher
2 Anuskop √ 1
3 Bak instrument denan √ 1
1
tertutup
4 Baki logam temuat alat √ 1
steril tertutup
5 Doppler √ 1
6 Gunting benang √ 1
7 Gunting perban √ 1
8 Korcher tang √ 1
9 Mangkok untuk larutan √ 1
10 Meja instrument/alat √ 1
11 Meja periksa ginekologi √
1
dan kursi pemeriksa
12 Palu reflex √ 1 2
13 Pen lancet √ 1
14 Pincet anatomi panjang √ 1
15 Pincet anatomi pendek √ 1
16 Pinset bedah √
17 Silinder korentang steril √
18 Sonde mulut √ 1
19 Speculum vagina (cocor √
bebek besar)
20 Speculum vagina (cocor √
bebek sedang)
21 Speculum vagina (cocor √ 1
bebek )kecil
22 Cpeculum vagina (sim) √ 1
23 Spyhgnomsnometer √
1
dewasa
24 Stand lampu untuk √
tindakan
2
25 Stetoskop dewasa √ 4
26 Stetoskop janin/fetoscope √ 1
Sudip lidah logam/sudip
27
lidah logam panjang 12cm
Sudip lidah logam/spatula √ 1
28 lidah logam panjang
16,5cm
29 Tampon tang √ 1
30 Tempat tidur periksa √ 1
31 Thermometer dewasa √ 1
32 Timbangan dewasa
33 Torniket karet

II. SET PEMERIKSAAN


KESEHATAN ANAK
Alat pengukur panjang
1
bayi
Flowmeter anak (high
2
flow)
Flowmeter neonates(low
3
flow)
4 Lampu periksa
5 Pengukur lingkar kepala
6 Pengukur tinggi badan
Spygnomanometer dan
7
manset anak
8 Stetoskop pediatric
9 Thermometer anak
10 Timbangan anak
11 Timbangan bayi

III. SET PELAYANAN


KB
1 Baki logam tempat alat
steril tertutup
2 Implant kit
3 IUD kit

IV.SET IMUNISASI
1 Vaccine carrier
2 Vaccine refrigator

VI. BAHAN HABIS


PAKAI
1 Alcohol √ 1 botol
2 Benang chromic catgut
3 Cairan desinfektan
4 Disposable syringe, 1cc
5 Disposable syringe 2,5-3cc
6 Disposable syringe, 5cc
7 Kain steril
8 Kapas
9 Kasa non steril
10 Kasa steril
11 Lidi kapas treril
12 Lubrikan gel
13 Masker
14 Podofolin tincture
15 Sabun tangan/antiseptic
16 Sarung tangan

VII. PERLENGKAPAN
1 Ari timer
2 Bantal √ 1
3 Baskom cucic tangan √ 1
4 Celemek plastic
5 Duk bolong,sedang
6 Kasur √
7 Kotak penyimpanan jarum
bekas
8 Lemari alat √ 1
9 Lemari obat
10 Meteran (untuk mengukur
tinggi fundus)
11 Periak √ 1
12 Pispot √ 2
13 Pita pengukur lila
14 Pompa payudara untuk asi
15 Sarung bantal
16 Selimut
17 Seprei
18 Set tumbuh kembang anak
19 Sikat untuk membersihkan
peralatan
20 Tirail
21 Toples kapas/kasa steril
22 Tromol kasa/kasa steril
23 Waskom bengkok kecil

VIII. MEUBELAIR
1 Kursi kerja √ 11/5
2 Lemari arsip √ 2
3 Meja tulis ½ biro √
IX. PENCATATAN
DAN PELAPORAN
A. KESEHATAN IBU
DAN KB
1 Buku kohort ibu
2 Buku register ibu
3 Formulir dan surat
keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
4 Formulir informed consent
5 Formulir laporan
6 Formulir rujukan

B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan MTBS
2 Buku register bayi
3 Formulir deteksi dini
tumbuh kembang
4 Formulir kuasioner pra
skrining perkembangan pra
sekolah (KPSP)
5 Formulir laporan
kesehatan anak balita dan
pra sekolah
6 Formulir laporan
kesehatan bayi
7 Formulir pencatatan balita
sakit umur 2 bulan sampai
5 tahun
8 Formulir pencatatan bayi
muda umur kurang dari 2
bulan
9 Formulir rekapitulasi
laporan kesehatan anak
balita dan pra sekolah
10 Formulir rekapitulasi
laporan bayi
11 Register kohort balita
12 Register kohort bayi

C.IMUNISASI
1 Buku penerimaan dan
pengeluaran obat
2 Register catin
3 Kohort imunisasi TD
4 Formulir SBBK raksin
5 Formulir lain sesuai
kebutuhan pelaayanan
yang diberikan
6 Formulir laporan PWS-
LPLPO
7 Kohort imunisasi bagi
perdesa

D.RUANGAN
PERSALINAN
1.SET OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
1 Bak instrument tertutup
besar (obgin)
2 Bak instrument kecil
3 Bak instrument tertutup
medium
4 Doppler
5 Doyeri probe lengkung
6 Endotracheal tube dewasa
2,5
7 Endotracheal tube dewasa
3
8 Endotracheal tube dewasa
4
9 Gunting benang
10 Gunting episiotomy
11 Gunting iris lengkung
12 Gunting operasi lurus
13 Gunting tali pusat
14 Klem fenster/klem ovum
15 Klem kasa/korentang
16 Klem Kelly/klem kocher
lurus
17 Klem linen backhauss
18 Klem mosquito halsted
lengkung
19 Klem mosquito halsted
lurus
20 Klip pemasang klip
hegenbarth
21 Lampu periksa halogen
22 Masker oksigen/kanula
nasal dewasa
23 Meja instrument
24 Need holder matheiu
25 Pelvimeter obtetri
26 Pinset jaringan (sirurgis)
27 Pinset jaringan semken
28 Pinset kasa (anatomis)
29 Resuscitator dewasa
30 Retractor finses tajam
31 Setengah kocher
32 Skapel no 3
33 Skapel no 4
34 Speculum (sims) besar
35 Speculum (sims) kecil
36 Speculum (sims) medium
37 Speculum cocor bebek
grave besar
38 Speculum cocor bebek
grave medium
39 Speculum cocor bebek
grave kecil
40 Standar infus
41 Stetoscope dewasa
42 Stetoscope janin/fetoscope
43 Stilet untuk pemasangan
ETT
44 Tabungan oksigen dan
regulator
45 Tempat klem kassa
(korentang)
46 Tempat tidur periksa
47 Tempat tidur untuk
perssalinan
48 Tensimeter
49 Thermometer dewasa

II.SET LASERASI DAN


EKSTRAKSI AKDR
1 Alligator
2 Gunting mayo CVD
3 Klem kasa lurus
4 Klem penarik benang
AKDR
5 Sonde urterus sims
6 Tenakulum Schroeder

III.SET RESUSITASI
BAYI
1 Baby suction pump
portable
2 Endotracheal tube 2,5
3 Endotracheal tube 3
4 Endotracheal tube 3,5
5 Endotracheal tube 4
6 Infant T piece resuscitator
dengan PEEP
7 Infant T piece system
8 Laringoskope neonates
bilah lurus (3 ukuran)
9 Meja resusitasi dengan
pemanas
10 Oxygen concentrator
11 Penghisap lender delee
12 Pompa penghisap lender
elektrik
13 Stetoskope duplek
neonatus

IV.BAHAN HABIS
PAKAI
1 Alcohol
2 Benang catgut chromic
3 Desinfektan
4 Gelang bayi
5 Infus set dewasa
6 Infus set dengan wing
needle untuk anak dan bayi
no 23 dan 25
7 Jatum jahit tajam
8 Jarum jahit tumpul
9 Kantong urin
10 kapas
11 Kateter poley biasa
12 Kateter nelaton
13 Kateter intravena 16 G
14 Kateter intravena 18 G
15 Kateter intravena 20 G
16 Kateter penghisap lender
dewasa
17 Kateter penghisap lender
dewasa 8
18 Nagogastrik tube dewasa
19 Nagogastrik tube 5
20 Pembalut
21 Pengikat tali pusat
22 Plester non woven
23 Sabun cair/antiseptic
24 Sarung tangan
25 Sarung tangan panjang
(manual)
26 Sarung steril
27 Spuit disposable (steril) 20
ml
28 Spuit/disposable syringe
(steril) 1 ml
29 Spuit/disposable syringe
(steril) 10 ml
30 Spuit/disposable (steri) 3
ml
31 Spuit/disposable (syringe)
5 ml
32 Tock-way stop steril

V.PERLENGKAPAN
1 Lemari alat
2 Lemari obat
3 Mangkok iodin
4 Pengukur panjang bayi
5 Pengukur tinggi badan
(mikrotoise)
6 Pisau pencukur
7 Timbangan bayi
8 Timbangan dewasa
9 Tromol kasa
10 Waskom bengkok ukuran
30 cm
11 Waskom bengkok ukuran
23 cm

VI.MEUBELER
1 Kursi meja
2 Lemri arsip
3 Meja tulis setengah biro

VII.PENCATATAN
1 Formulir inform concent
2 Formulir dan surat
keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
3 Formulir laporan
4 Formulir partograf
5 Formulir persalinan/nifas
dan KB
6 Formulir rujukan
7 Formulir surat kelahiran
8 Formulir surat kematian
9 Formulir surat keterangan
cuti bersalin

RUANGAN RAWAT
PASKA BERALIN
1 Ari timer
2 Bok bayi
3 Spygnomanometer dewasa
4 Standar infus
5 Stetoskope anak
6 Tempat tidur dewasa
7 Thermometer anak
8 Thermometer dewasa
9 Timbangan bayi
10 Tabung oksigen Dan
regulator

II.BAHAN HABIS
PAKAI
1 Infus set dewasa
2 Kantong urin
3 Kasa non steril
4 Kasa steril
5 Kateter foley dewasa
6 Kateter intra vena 16 G
7 Kateter intra vena 18 G
8 Kateter intra vena 20 G
9 Penghisap lender dewasa
10
10 Penghisap lender dewasa 8
11 Sarung tangan
12 Sarung tangan steril
13 Spuit diposible (steril) 20
ml
14 Spuit/disposable syringe
(steril) 1 ml
15 Spuit/disposable syringe
(steril) 3 ml
16 Spuit disposable syringe
(steril) 3 ml
17 Spuit disposable syringe
(steril) 5 ml

III.PERLENGKAPAN
1 Bantal
2 Baskom kecil
3 Handuk pembungkus
neonates
4 Kantong metode kanguru
sesuai ukuran neonates
5 Kasur
6 Kotak penyimpan jarum
7 Lemari obat
8 Lemari alat
9 Lemari kecil pasien
10 Perlak
11 Pispot
12 Pompa payudara untuk asi
13 Sarung bantal
14 Selimut bayi
15 Selimut dewasa
16 Seprei
17 Set tunbuh kembang anak
18 Sikat untuk membersihkan
peraalaatan
19 Tempat sampah tertutup
yang dilengkapi dengan
injakan pembuka penutup
20 Toples kasa/kasa steril
21 Tromol kasa/kain steril
22 Waskom bengkok kecil

III.MEUBELER
1 Kursi meja
2 Lemari arsip
3 Meja tulis ½ biro

IV.PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1 Buku register pelayanan
2 Formulir lain sesuai
kebutuhan pelayanan
3 Rekam medic pasien
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 453711

F. RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Ketersediaan
NO Standar Peralatan Peralatan Jumlah Kebutuhan
Ya Tidak Peralatan
1.SET KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
1 Autramatic restorative
treatmen (ART)
 Enamel acces cuter √
 Eksavator berbentuk √ 3
sendok ukuran kecil
(spoon excavator
small)
 Eksavator berbentuk √ 3
sendok ukuran
sedang (spoon
excavator medium)
 Eksavator berbentuk √
sendok ukuran besar
(spoon excavator
large)
 Doyble ended
applier and carver
 Spatula plastic
 Hatchet
 Batu asah
2 Bein lurus besar
3 Bein lurus kecil
4 Bor intan (diamond bor
assorted)untuk air jet hand
piece (kecepatan
rendah)(round,invented,da
n fissure)
5 Bor kontra angle hand
piece conventional
(kecepatan
rendah)(round,invented,da
n fissure)
6 Eksavator berujung dua
(besar)
7 Eksavator berujung dua
(kecil)
8 Gunting operasi gusi
(wagner) (12 CM)
9 Hanpiece kontra angle
10 Hand piece staright
11 (kaca mulut datar no 4
tanpa tangkai
12 Klem/pemegang jarum
jahit (Mathieu staandar)
13 Set kursi gigi elektrik yang
terdiri
 Kursi gigi
 Cuspidor unit
 Meja instrumen
 Foot controller
untuk hand piece
 Compressor oiless 1
pk
14 Jarum eksterpasi
15 Jarum k-file (15-40)
16 Jarum k-file (45-80)
17 Light curing
18 Mikromotor dengan
straight dan contra angle
hand piece (low speed
micro portable)
19 Pelindung jari
20 Pemegang matriks
(matriks holder)
21 Penahan lidah
22 Pengungkit akar gigi
kanan mesial (crier distal)
23 Pengungkit akar gigi
kanan mesial (cieer
mesial)
24 Penumpat plastic
25 Periodontal probe
26 Penumpat semen berujung
dua
27 Pinset gigi
28 Polishing bur
29 Skeler standar,bentuk
cangkul kiri (type
chisel/mesial)
30 Skeler standar,bentuk
cangkul kanan (type
chisel/mesial)
31 Skeler standar,bentuk
tombak (type hook)
32 Skeler standar,black kiri
dan kanan (type
chisel/mesial)
33 Skeler standar,black kiri
dan kiri (type
chisel/mesial)
34 Skeler ultrasonic
35 Sonde lengkung
36 Sonde lurus
37 Spatula pengaduk semen
38 Spatula pengaduk semen
ionomer
39 Set tang pencabut dewasa
 Tang gigi anterior
rahang atas dewasa
 Tang gigi premolar
rahang atas
 Tang gigi molar
kanan rahang atas
 Tang gigi molar kiri
rahang atas
 Tang molar 3
rahamg atas
 Tang sisa akar gigi
anterior rahang atas
 Tang sisa akar gigi
posterior rahang atas
 Tang gigi anterior
dan premolar rahang
bawah
 Tang gigi molar
rahang bawah
kanan/kiri
 Tang gigi molar 3
rahang bawah
 Tang sisa akar
rahang bawah
40 Set tang pencabut gigi
anak
 Tang gigi anterior
rahang atas
 Tang gigi molar
rahang atas
 Tang molar susu
rahang atas
 Tang sisa akar
rahang atas
 Tang gigi anterior
rahang bawah
 Tang molar rahang
bawah
 Tang sisa akar
rahang bawah
41 Scalpel,mata pisau bedah
(besar)
42 Skalpel,mata piau bedah
(kecil)
43 Scalpel,tangkai pisau
operasi
44 Tangkai kaca mulut

II.PERLENGKAPAN
1 Baki logam tempat alat
steril tertutup
2 Korentang,penjepit
sponge(forester)
3 Lampu spiritus isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng kaca pengaduk
semen
6 Needle destroyer
7 Silinder korentang steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat alcohol dappen
glas)
10 Toples kapas logam
dengan pegas dan tertutup
(50x70mm)
11 Toples pembuangan kapas
(50x75mm)
12 Waskom mangkok (near
beken)
III.BAHAN HABIS
PAKAI
1 Betadine solution atau
desinfektan lainya
2 Sabun tangan atau
antiseftic
3 Kasa
4 Benang silk
5 Chromic catgut
6 Alcohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan

IV.MEUBELAIR
1 Kkursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja tulis ½ biro

V.PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1 Buku register pelayanan
2 Kartu rekam medic
3 Formulir inform concent
4 Formulir rujukan
5 Surat keterangan sakit
6 Formulir dan surat
keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan lain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

G. LABORATORIUM
Ketersediaan
NO Standar Peralatan Peralatan Jumlah Kebutuhan
Ya Tidak Peralatan
1 Batang pengaduk
2 Beker,gelas
3 Botol pencuci
4 Corong kaca
5 Erlenmeyer , gelas
6 Fotometer
7 Gelas pengukur (100 cc)
8 Gelas pengukur (16oz/500ml)
9 Hematologi analyzer (HA)
10 Hemositometer set/alat hitung
manual
11 Lemari es
12 Mikroskop binokuler
13 Pipet mikro 5-50,100-200,500-
1000 ul
14 Pipet berskala (vol 1 cc)
15 Pipet berskala (vol 10 cc)
16 Pipet tetest (pipet pasteur)
17 Pot spicemen dahak mulut lebar
18 Pot speciemen urine (mulut lebar
19 Rotator plate
20 Sentrifuse listrik
21 Sentrifuse mikrohematorik
22 Tabung reaksi (12 mm)
23 Tabung reaksi dengan tutup karet
gabus
24 Tip pipet (kuning dan biru )
25 Tabung kapiler mikrohematokrit
26 Tabung sentrifuse tanpa skala
27 Telly counter
28 Thermometer 0-50 celcius
29 Urinometer (alat pengukur berat
jenis urine
30 Wadah aquades
31 Westergen set( tabung laju endap
darah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1 Kaki tiga
2 Lampu spirtus
3 Pembendung
4 Penjepit tabung dari kayu
5 Pensil kaca
6 Pemanas/penangas dengan air
7 Rak pengering
8 Rak pewarna kaca preparat
9 Rak tabung reaksi
10 Stopwatch
11 Sengkelit / ose
12 Sikat tabung reaksi
13 Timer

III. MEMBELAIR
1 Kursi kerja
2 Lemari peralatan
3 Meja tulis ½ biro

IV. PENCATATAN DAN


PEALAPOR
1 Buku register pelayanan
2 Formulir inform consent
3 Formulir dan surat keterangan
lain sesuai kebutuhan pelayanan
yang di berikan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

1.RUANGAN PROMOSI KESEHATAN

Ketersediaan
NO Standar Peralatan Peralatan Jumlah Kebutuhan
Ya Tidak Peralatan
1.SET PROMOSI
KESEHATAN
1 Aalt peraga cara menyusui
yang benar (boneka dan
fantom payudara
2 Alat permaia\an edukaatif
3 Boneka bayi
4 Bulletin board/papan
informasi
5 Cetakan jamban
6 Cetakan sumur gali (cicin)
7 Computer dan printer
8 Fantom gigi anak
9 Fantom gigi dewasa
10 Fantom mata ukuran asli
11 Fantom mata ukuran besar
12 Fantom panggul wanita
13 Flip chart dan stand
14 Food model
15 Gambar anatomi gigi
16 Gambar anatomi mata
17 Gambar anatomi mata 60x90
18 Gambar panggul laki-laki
19 Kamera foto/handy camp
20 Laptop
21 Layar ukuran 1x1,5 m/screen
22 Leaflet-leaflet
23 Megaphone/public addres
system
24 Papan tulis putih
25 Poster-poster
26 Proyektor/lcd proyektor
27 Radio kaset/tape recorder
28 Televise dan antenna
 VCD/DVD player
 Wileless
 Sytem/amplifer dan
wirelessmicrophone

II.BAHAN HABIS PAKAI


1 Cairan desinfektan tangan
2 Cairan desinfektan ruangan