Nama FKTP

Username/Password
Ketersediaan
No Sarana Penunjang FKTP
Ya
1 Raferakrometer
2 Trial Lens Prime
3 Senllen Chart
4 Bak Instrumen Metal
5 Benang otot dan benang sutra
6 EKG
7 Forsep Hemostatik
8 Gunting Perban
9 Jarum Kulit
10 Jarum suntik Disposibble (Nomor 12/14/22/23 Q)
11 Kapas Perban dan Plester
12 Lampu senter atau lampu kepala
13 Minor Set
14 Otoskop
15 Palu Refleks
16 Pemegang jarum bedah
17 Penekan lidah (spatula)
18 Pinset sirugis
19 Pinset anatomis
20 Sarung tangan
21 Scalpel
22 Set infus
23 Spuit disposible
24 Suction
25 Sterilisator basah atau kering
26 Stetoskop
27 Stetoskop kebidanan (fetoskop)
28 Tensimeter
29 Termometer
30 Tiang infus
31 Timabangan badan
32 Alat Ekstraksi (Tang anterior, Premolar, Bayonet dan Posterior) set anak
33 Alat Ekstraksi (Tang anterior, Premolar, Bayonet dan Posterior) set dewasa
34 Alginat
35 Bein
36 Crayer
37 Dental chair
38 Glass Plate
39 Glass Slab
40 High Speed Bor
41 Lampu Praktek
42 Light Cure Unit
43 Low Speed Bor
44 Masker
45 Nerbaken
46 RO Viewer
47 Sarung tangan disposible
48 Scaler Unit
49 Spuit
50 Sterilisator basah atau kering
51 Ambulance Air
52 Pin Hole
53 Kartu Jaeger

Mengetahui
Pimpinan FKTP

(……………………………)
Ketersediaan
Jumlah
Tidak Mohon di beri tanda Ceklist (√) Jika Sarpras tersedia di FKTP dan diisi
Jumlahnya
Mengetahui
Pimpinan FKTP

(……………………………)
 Mampu Ditangani
No Program Pemerintah
Ya
1 Tuberkulosis
2 HIV /AIDS
3 Imunisasi Rutin
Mengetahui
Pimpinan FKTP

(……………………………)
 Mampu Ditangani Mohon di beri tanda Ceklist (√) Jika Obat Program tersedia di FKTP
Tidak

Mengetahui
Pimpinan FKTP

(……………………………)
 Mampu Ditangani
No Pelayanan Non Kapitasi
Ya
1 Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan emergensi dasar
2 Paket Persalinan per Vaginam Normal (Bidan)
3 Paket Persalinan per Vaginam Normal (Dokter)
4 Pelayanan ANC
5 Pelayanan KB : Pemasangan IUD/Implant
6 Pelayanan KB : Suntik
7 Pelayanan komplikasi KB pasca persalinan
8 Pelayanan PNC
9 Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
10 Pelayanan tindakan pasca persalinan
11 Rawat Inap di Ruang Perawatan Biasa
12 Pelayanan MOP/Vasektomi
13 Protesa Gigi
Mengetahui
Pimpinan FKTP

(……………………………)
 Mampu Ditangani
Tidak Mohon di beri tanda Ceklist (√) Jika Pelayanan yang masuk dalam
tindakan non kapitasi dapat dilakukan di FKTP

Mengetahui
Pimpinan FKTP

(……………………………)