PESANAN PASIEN PULANG

Nama Pasien : Lk Pr
Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Tanggal Kontrol : Surat Kontrol : Ya Tidak
Dokter Merawat : Konsultasi : Ya Tidak
Diet :

Dokumen hasil pemeriksaan yang diserahkan :

Radiologi Surat Istirahat Sakit Surat Keterangan Kelahiran
Diagnostik Asuransi Kartu Imunisasi
Laboratorium Surat Tanda Keluar Resume Medis
Kartu Golongan Darah Buku Bayi + Foto
Pesanan :

Pesanan khusus untuk Bayi : 1. Jemur Bayi di matahari pada pagi hari antara pukul 07.00 – 09.00 WIB
2. ASI diberikan sesuai dengan keinginan Bayi
3. Kontrol ke Dokter jika Bayi sudah berusia 2 minggu
4. Segera kontrol ke Dokter jika Bayi bertambah kuning
Obat yang diberikan :
Nama Obat Dosis Jam Pemberian Jumlah Keterangan

Jakarta, , 20 Pukul : WIB Mengetahui,

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Penanggung Jawab Pasien Perawat Ruangan

( ) ( )

Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan
Catatan:
1. Lembar 1 untuk Pasien
2. Lembar 2 untuk Rekam Medis
KEP-IRN.039.0718.00