Anda di halaman 1dari 2

FORM/RSCM/PPI/014

AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan :
Tanggal :
Jam :

NO KRITERIA YA TIDAK NA

1 Tersedia Sabun cair di setiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas di setiap wastafel

3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel


ruang tindakan invasif

4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak


tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel

7 Tersedia handrub di setiap ruangan

8 Tersedia poster kebersihan tangan

JUMLAH

Hasil Audit : YA X 100 =……………….%


YA + TIDAK

Auditor

(………………..)
FORM/RSCM/PPI/014

Anda mungkin juga menyukai