Anda di halaman 1dari 3

INFORMED CONSENT

No. Kode : VII/0039/SOP/UKP/ /2019


Terbitan : 03
No. Revisi : 02
SOP Tgl. Mulai Berlaku : 10 Januari 2019
Halaman : 02

UPTD
dr. Eva Kordiana Surojo
Puskesmas
NIP.197811012005012010
Cipari

1. Pengertian Inform consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan informed
consent di UPTD Puskesmas Cipari.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Nomor 440/ I/ 0001/ SK/ Ka.Pusk/ 2019 tentang
Jenis dan Jadwal Pelayanan di UPTD Puskesmas Cipari.
2. SK Kepala Puskesmas Nomor 440/ VII/ 0002/ SK/ Ka. Pusk/ 2019 tentang
Tim Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Cipari.
3. SK Kepala Puskesmas Nomor 440/ VII/ 0003/ SK/ Ka. Pusk/ 2019 tentang
Layanan Klinis di UPTD Puskesmas Cipari.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan No. 514 Tahun 2015
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent
2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan pasien/keluarga paham terhadap informasi yang
diberikan,
4. Pasien diberikan kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
5. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien atau
keluarga,
6. Pasien diberikesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
7. Pasien/penanggung jawab pasien menandatangani form inform consent
beserta saksi,
8. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
9. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekammedis pasien,
10. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
6. BaganAlir
Petugas menginformasikan
Petugas menyiapkan mengenai prosedur tindakandan
lembar inform consent resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga

Pasien diberi kesempatan Petugas memastikan pasien /


untuk menerima atau menolak keluarga paham terhadap
tindakan yang diberikan informasi yang diberikan

Petugas kesehatan memberikan Pasien diberi kesempatan untuk


form informed consent kepada membaca isi dari inform consent
pasien atau keluarga,

Petugas kesehatan Pasien / penanggung jawab


menandatangani form inform pasien menandatangani form
concent yang sudah inform consent besertasaksi
ditandatangani pasien dan saksi

Petugas menyimpan form inform


consent yang telah Petugas kesehatan
ditandatangani pasien atau mendokumentasikan
keluarga di dalam rekam medis kegiatan
pasien

7. Unit Terkait Semua Ruangan

8. Rekaman
Historis Tanggal Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
Ditambahkan SK jenis dan
1. Kebijakan 10 Januari 2019
jadwal pelayanan
Disesuaikan dengan Panduan
2. Tujuan Peyusunan Dokumen 10 Januari 2019
Akreditasi
Perubahan langkah
pelaksanaan karena
3. Prosedur ditambahkan dengan 10 Januari 2019
kebijakan jenis dan jadwal
pelayanan
INFORMED CONSENT
No. Kode : VII/0039/SOP/UKP/ /2019
No. Revisi : 02
Tgl. Mulai Berlaku : 10 Januari 2018
DAFTAR Halaman : 01
TILIK
UPTD
Puskesmas
Cipari

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Apakah Petugas menyiapkan lembar inform
consent
2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga
3 Apakah Petugasmemastikantingkatpemahamanpasienda
nkeluargaterhadapinformasi yang diberikan
4 Apakah Pasiendiberikesempatanuntukmenerimaataumen
olaktindakan yang diberikan
5 Apakah Petugaskesehatanmemberikan form inform
consent kepadapasienataukeluarga
6 Apakah Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi
dari inform consent
7 Apakah Pelanggan menandatangani form inform consent
beserta saksi,
8 Apakah Petugas kesehatan menandatangani form inform
concent yang sudah ditandatangani pasien dan
saksi
9 Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang
telah ditandatangani pasien atau keluarga di
dalam rekammedis pasien,
10 Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan
kegiatan
CR : …………………………%.

Cipari,…………………………..
Pelaksana / Auditor