SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT ( SIPP )

Dasar Hukum :
Keputusan Menteri Kesehatan RI
No. Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001

Persyaratan :
1. Beli Blangko Rp. 5000,-
2. Surat Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) ditujukan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang bermaterai Rp 6000,-
3. Foto Copy SIP yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar
6. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
7. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )
8. Foto copy Kartu Tanda Anggota PPNI
9. Foto copy SIK yang masih berlaku
10. Foto copy BCLS

Keterangan :
Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) diterbitkan sesuai dengan masa berlakunya
Surat Ijin Perawat ( SIP )
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat
( SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap ;
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan, tahun :
Nomer SIP :
Tempat Bekerja :
Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Praktik Perawat ( SIPP ) pada ……………………………………….. sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan R. I Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001
tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy SIP yang masih berlaku
2. Surat Keterangan sehat dari dokter
3. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
5. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )
6. Foto copy Kartu Tanda Anggota PPNI
7. Foto copy SIK yang masih berlaku
8. Foto copy BCLS

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Malang,…………………………….
Pemohon,

Materai Rp.6.000,-

(………………………………….)