AUDIT KLINIS

No.Dokumen :

No. Revisi :
DAFT
AR Tgl Terbit :
UPTD TILIK :
PUSKESMAS Halaman
KARO
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Apakah berlaku
1. Apakah petugas memanggil pasien
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk
3. Apakah petugas mengidentifikasi pasien
4. Apakah petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan tanda vital dan asuhan keperawatan
terbatas
5. Apakah dokter melakukan anamnesis mendalam,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (bila
perlu)
6. Apakah dokter menegakkan diagnosa
HIPERTENSI
7. Apakah dokter memberikan edukasi tentang
penyakitnya
8. Apakah dokter memberikan terapi penurun tensi

9. Apakah dokter merujuk pasien sesuai prosedur

bila ada kondisi yang buruk
10. Apakah petugas melakukan dokumentasi pada
rekam medis

Mengetahui
Ketua Tim Manajemen Mutu Koordinator Audit Internal

.............................................. .................................................
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
ANAMNESE & PEMERIKSAAN FISIK PADA GANGGUAN
KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
DI UPTD PUSKESMAS KARO

N Tahapan Dilakukan
Prosedur
O Komunikasi Ya Tidak
1 Tahap Prainteraksi 1. Persiapan Pasien
2. Persiapan Perawat
a. Managemen emosi
b. Managemen penampilan
3. Persiapan alat
a. Universal precaution : masker,
handscond, skot
b. Pemeriksaan vital sign : thermometer,
stetoskop, tensimeter, jam
2 Tahap orentasi 1. Mengucapkan salam terapiutik
2. Memperkenalkan diri bila bertemu
pasien pertama kali
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga
tentang prosedur dan tujuan tindakan
yang akan dilaksanakan.(Penjelasan
yang disampaikan dimengerti
klien/keluarganya & Selama
komunikasi digunakan bahasa yang
jelas, sistematis serta tidak mengancam)
4. Klien/keluarga diberi kesempatan
bertanya untuk klarifikasi (Privacy
pasien selama komunikasi dihargai &
memperlihatkan kesabaran , penuh
empati, sopan, dan perhatian serta
respek selama berkomunikasi dan
melakukan tindakan)
5. Membuat kontrak (waktu, tempat dan
tindakan yang akan dilakukan)
3 Tahap kerja 1. Cuci tangan
2. Mendekatkan alat-alat kedekat pasien
3. Menanyakan biodata px
4. Menanyakan riwayat kesehatan :
masalah kesehatan sekarang, riwayat
penyakit dahulu, status kesehatan
keluarga, dan status perkembangan.
5. Menanyakan riwayat pengobatan
6. Menanyakan riwayat pekerjaan atau
aktifitas sehari-hari
7. Menanyakan riwayat psikososial
SISTEM INTEGUMEN (PRURITUS)
8. Mengukur vital sign
9. Pemeriksaan kulit : perubahan
menyeluruh, perubahan setempat,
periksa tekstur, elastisitas, warna dan
turgor kulit.
10. Jika terdapat lesi, amati jenis lesi,
lokasi, distribusi, ukuran, dan
bagaimana permukaan serta tepi lesi.
11. Periksa bagaimana permukaan kulit
yang ada disekitar lesi. Apakah ada
 kemerahan? Jika ada apakah local atau
menyeluruh?
12. Amati apakah timbul lesi akibat
garukan klien.
13. Apakah ada perubahan temperature
pada daerah lesi baik panas maupun
dingin?
14. Jika terdapat sekret pada daerah lesi,
perhatikan karekteristik, warna,
viskositas, maupun jumlahnya.
15. Apabila diperlukan data penunjang,
konsultasikan untuk melakukan
pemeriksaan kulit lain sesuai dengan
ketentuan dan catat hasilnya
SISTEM PERSYARAFAN (NYERI)
16. Tanyakan awitan & durasi nyeri
17. Tanyakan lokasi nyeri : perlu diagram
tubuh manusia
18. Tanyakan Intensitas/ tk keparahani
nyeri :VAS,Verbal Pain
Scale/Numerical Rating Scales,Verbal
Descriptor Scale (VDS) dll
19. Tanyakan kwalitas nyeri seperti
ditusuk, rasa terbakar, sensasi
remuk/crushing, berdenyut/throbbing,
tajam atau tumpul, dll
20. Tanyakan pola nyeri : apa saja yg dpt
mempresipitasi/ memperburuk nyeri.
Ex : faringitis smakin nyeri jika
menelan/berbicara. Ruptur diskus
intravertebral smakin nyeri jika
membungkuk atau mengangkat benda
21. Tanyakan tindakan u/ menghilangkan
nyeri : mengubah posisi, berayun-
ayun, menggosok, makan, meditasi,
mengompres
22. Tanyakan gejala penyerta : gejala yg
menyertai nyeri (mual, nyeri kepala,
pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,
gelisah)
23. Tanyakan status neurologis : Pasien
DM neuropati perifer kurang
merasakan nyeri
24. Mengukur vital sign
25. Pemeriksaan fisik pada respon syaraf
simpati : terdapat dilatasi bronchiolus
& Pe RR, Peningkatan denyut Jantung
(N), Vasokonstriksi perifer (pucat, Pe
TD), Peningkatan kadar glukosa darah
, Diaforesis Peningkatan ketegangan
otot, Dilatasi pupil, Penurunan
motilitas sal. cerna
26. Pemeriksaan fisik pada respon syaraf
parasimpati : Pucat , Ketegangan otot,
Penurunan denyut jantung & TD,,
Pernafasan cepat & tidak teratur, Mual
& muntah, Kelemahan & kelelahan .
27. Pemeriksaan fisik pada respon prilaku:
Cemas, takut, Ekspresi wajah :
mengatupkan geraham, menggigit
bibir, meringis, menangis,dsb, Fokus
perhatian hanya kpd sensasi nyeri,
 Apasia, bingung, atau disorientasi,
Depresi
4 Tahap terminasi 1. Akhiri kegiatan dengan memberikan
reward
2. Mengucapkan salam terapiutik
3. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil
serta respon klien pada lembar catatan
klien
4. Catat tgl dan jam melakukan tindakan
dan nama perawat yang melakukan dan
tanda tangan/paraf pada lembar catatan
klien

No. :
Dokumen
No. Revisi : 00
SO
Tanggal :
P Terbit
Halaman : 1-2

UPTD PUSKESMAS Elfrida L Sihotang, M.Kes

KARO NIP. 19751010 200312 2
002

1. Pengertian Suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat
 hidup

ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir

2. Tujuan . menjaga kelangsungan hidup dan derajat kesehatan yang tinggi bagi
ibu dan bayinya, melalui upaya yang terintergrasi dan lengkap tetapi
dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan
kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan
(optimal)
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan 1. Persiapan Pasien

1. Identifikasi klien
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
3. Inform consent

2. Persiapan alat

1. Partus Set
2. Heacting set
3. Kapas dan air DTT
4. Kasa steril
5. Depress
6. Penghisap lendir delle
7. Obat : oxytocin dan spout
8. Doek / alas bokong
9. Handuk dan kain pembungkus bayi
10. Larutan clorin 0,5% dalam Waskom
11. Air DTT dalam Waskom
12. Tempat sampah medis dan Non Medis
13. Tempat pakaian kotor
14. Pakaian Ibu dan Pembalut
15. .Bengkok
16. .Gelas Ukur dan tempat plasenta
17. Tensimeter dan stetoskop
18. Fetoskope
19. APD (Celemek, sepatu boot, masker, topi / nurse
cap, kacamata google)
 ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS

No.Dokumen:
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Halaman :1/2

UPTD
Elfrida L Sihotang, M.Kes
PUSKESMAS NIP. 19751010 200312 2
KARO 002

 Asuhan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan praktik

keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan
pelayanan kesehatan dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, (pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan,
merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan
keperawatan, melaksanakan tindakan dan evaluasi keperawatan) dalam
lingkup dan wewenang serta tanggung jawab keperawatan
 Gastritis adalah kondisi ketika lapisan lambung mengalami iritasi,
Pengertian peradangan atau pengikisan. Berdasarkan jangka waktu perkembangan
gejala, gastritis dibagis menjadi dua yaitu akut berkembang secaracepat
dan tiba-tiba) dan kronis (berkembang secara prlahan-lahan)
 Asuhan keperawatan pada klien Gastritis adalah sutu rangkaian kegiatan
praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien gastritis
dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, (pengkajian,
keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, melaksanakan
tindakan dan evaluasi keperawatan) dalam lingkup dan wewenang serta
tanggung jawab keperawatan

1. Tujuan Memberikan asuhan keperawatan kepada klien Gastritis secara komprehensif

2. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan

layanan.
 Judith M. Wilkinson, PhD, ARNP, RNC, 2007, Buku Saku Diagnosa
Keperawatan, EGC, Jakarta.
 Arif Mansoer, 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaplus,
3. Referensi
Jakarta.
 Lynda Juall Carpenito, R.N, M.S.N., CRNP, 2001, Buku Saku Diagnosa
Keperawatan, ECG, Jakarta

4. Alat dan Bahan

 1. Petugas memanggil pasien
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk dengan nyaman
3. Bila tidak bisa duduk, petugas mmempersilahkan pasien berbaring di
tempat tidur
4. Petugas melaksanakan anamnesa sesuai keluhan pasien seperti nyeri ulu
hati, perut terasa panas / perih / penuh, kembung, muntah, pusing,
5. Langkah-langkah istirahat/tidur, pola makan
prosedur 5. Petugas melaksanakan pengukuran vital sign
6. Petugas mencatat hasil pengkajian di rekam medis
7. Petugas melaksanakan diagnosa keperawatan
8. Petugas melaksanakan pendidikan kesehatan (health education)
9. Petugas mencatat tidakan keperawatan yang telah dilakukan
10. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu panggilan pemeriksaan
dokter

Petugas mempersilahkan duduk, atau

Petugas memanggil tidak bisa pasien disuruh berbaring
pasien

Petugas melaksanakan pengukuran

vital sign Petugas melaksanakan anamnesa
keluhan pasien

Petugas mencatat hasil anamnesa Petugas melaksanakan

diagnosa keperawatan
6. Diagram dalam rekam medis
Alir/bagan alir

Petugas mencatat tindakan yang Petugas melaksanakan pendidikan

telah dilakukan
kesehatan

Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu

panggilan pemeriksaan dokter

7. Unit terkait PoliUmum

Rekam medis pasien
8. Dokumen
Terkait
 No Yang diubah Isi Tanggal mulai
9. Rekaman perubahan diberlakukan
historis
perubahan

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA

NYAMAN
No.Dokumen:
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Halaman :1/2

UPTD Elfrida L Sihotang,

PUSKESMAS M.Kes
KARO NIP. 19751010 200312
2 002
1. Pengertian 2. Gangguan rasa nyaman adalah merasa kurang senang, lega dan sempurna
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial
3. Batasan karakteristik :
- Ansietas
- Menangis
- Gangguan pola tidur
- Takut
- Ketidakmampuan untuk rileks
- Merintih
- Melaporkan merasa dingin
- Melaporkan merasa panas
- Melaporkan rasa lapar
- Melaporkan rasa gatal
- Melaporkan kurang puas dengan keadaan
- Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
- Gelisah
- Berkeluh kesah
4. Faktor yang berhubungan
- Gejala terkait penyakit
- Sumber yang tidak adekuat
- Kurang pengendalian lingkungan
- Kurang privasi
- Kurang kontrol situasional
- Stimulasi lingkungan yang mengganggu
5. Kriteria hasil
- Pasien mampu mengontrol kecemasan
- Status lingkungan yang nyaman
- Pasien mampu mengontrol nyeri
- Pasien menunjukkan respon terhadap pengobatan
- Status kenyamanan pasien meningkat
- Pasien dapat mengontrol ketakutan

2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam penatalaksanaan asuhan keperawatan gangguan rasa
 nyaman pada pasien yang datang di Unit Pelayanan Umum puskesmas karu

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No : 0001 Tahun 2017 tentang jenis-jenis Pelayanan yang tersedia
Buku Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan NANDA (North
4. Referensi American Nursing Diagnosis Assosiation) Nanda Nic Noc jilid 1&2 tahun 2013

1. Formulir asuhan keperawatan

5. Alat dan Bahan 2. Alat tulis

1. Perawat menggunakan pendekatan yang menenangkan

6. Langkah - langkah 2. Perawat menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
3. Perawat menjelaskan pada pasien semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Perawat memahami prespektif pasien terhadap situasi stress
5. Perawat menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
6. Perawat mendengarkan pasien dengan penuh perhatian
7. Perawat mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien
8. Perawat membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
9. Perawat mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
10. Perawat menganjurkan pasien menggunakan tehnik relaksasi
11. Perawat berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi mengurangi
kecemasan

7.Hal Hal yang perlu 1. Privasi pasien

diperhatikan 2. Teknik komunikasi terapeutik

8. Unit Terkait 1. Unit Rawat Jalan

9.Dokumen terkait 1.Rekam medis

2. Formulir Asuhan Keperawatan

 ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA

No. 800/ /SOP

:
Dokumen /UKP/I/2017
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: JANUARI 2017
Terbit
Halaman : 1-2
UPTD
Elfrida L Sihotang, M.Kes
PUSKESMAS NIP. 19751010 200312 2 002
KARO

Pengertian Melakukan tindakan perawatan terhadap luka, mengganti balutan

1. Pengertian dan membersihkan luka. 3.

a) Mencegah infeksi
2. Tujuan b) Membantu penyembuhan luka
c) Meningkatkan harga diri klien
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. tentang Pemberian Layanan
3. Kebijakan
Layanan Klinis.
Nurarif, A.H, Kusuma H, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
4. Referensi
Medis dan Nanda Nic Noc, Edisi revisi Jilid 2.2015.
a) Bak instrumen yang berisi:
 pinset anatomi
 pinset chirugis
 Gunting jaringan
 Com 2 buah
b) Peralatan lain:
 Trolly
5.Alat dan Bahan  com bertutup berisi kasa steril
 Korentang
 1 pasang sarung tangan steril
 Hipafiks secukupnya
 Gunting plester
 H2O2 (Perhidrol)
 Betadine
 NaCl 0,9 %
 Bengkok 12)
a) Tahap Pra Interaksi
1) Melakukan verifikasi program terapi
2) Mencuci tangan
3) Memakai sarung tangan bersih
4) Menempatkan alat ke dekat pasien
6. Prosedur
b) Tahap orientasi
1) Mengucapakan salam dan menyapa klien
2) Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada klien
3) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
 4) Memberi kesempatan bertanya pada klien sebelum tindakan
c) Tahap kerja
1) Menjaga privacy klien
2) Mengatur posisi klien sehingga luka dapat terlihat dan terjangkau oleh
perawat
3) Membuka bak instrumen
4) Menuangkan NaCl 0,9% ke dalam com
5) Menuangkan H2O2 ke dalam com
6. Pasang sarung tangan steril
7) Mengambil kasa steril secukupnya, kemudian masukan ke dalam com yang
berisi larutan NaCl 0,9%
8) Mengambil sepasang pinset anatomis dan cirugis
9) Memeras kasa yang sudah di tuangkan ke dalam com
10) Taruh perasan kasa di dalam bak instrumen atau tutup bak instrumen bagian
dalam
11) Buka balutan luka klien, sebelumnya basahi dulu plester atau hipafiks
dengan NaCl atau alkohol
12) Masukan balutan tadi ke dalam bengkok
13) Observasi keadaan luka klien, jenis luka, luas luka, adanya pus atau tidak
dan kedalaman luka
14) Buang jaringan yang sudah membusuk (jika ada) menggunakan gunting
jaringan
16) Lakukan perawatan luka dengan kasa yang sudah di beri larutan NaCl 0,9%
dan larutan H2O2 sampai bersih dari arah dalam ke luar
17) Oleskan obat luka (jika ada)
19) Tutup luka dengan kasa kering streil secukupnya
18) Fiksasi luka dengan hipafiks
19) Rapikan klien
d) Tahap terminasi
1) Bereskan peralatan
2) Sampaikan pada klien bahwa tindakan sudah selesai
3) Sampaikan terimakasih atas kerjasamanya
4) Lepas sarung tangan
5) Cuci tangan
6) Dokumentasikan kegiatan

7. Unit Terkait Poli Umum