UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telpon (0370) 631712, 636126, Fax (0370) 636523
Nama : ………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………..
Fakultas : Teknik
Program Studi : S1 Teknik Informatika
Dosen Wali : ………………………………………………………..
Alamat Mahasiswa : ………………………………………………………..
…………………………No. Telp. ..............................
Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………..
…………………………No. Telp. ..............................
Semester terakhir : .....................................................................................
Jumlah SKS : .....................................................................................
IPK : .....................................................................................
Asal SMA : .....................................................................................
…………………………………. …………………………….
NIM. F1D
Mengetahui
Dosen Pembimbing Akademik,
………………………….......….
Persyaratan :
1. Melampirkan bebas pinjam buku dari Ruang Baca Fakultas Tekniik Unram
2. Melampirkan bebas pinjam buku dari UPT Perpustakaan Unram
3. Melampirkan bebas pinjam buku dari Perpustakaan Daerah NTB