Anda di halaman 1dari 4

LK 02

PENYUSUNAN NASKAH KERJASAMA SEKOLAH


DENGAN SEKOLAH/LEMBAGA LAIN

1. Identitas Kelompok
Nama :

2. Petunjuk pengerjaan:
a. Diskusi kelompok (2 orang, 1 orang sebagai pihak sekolah dan 1 orang sebagai pihak mitra
sekolah)
b. Menulis hasil diskusi dalam lembar naskah kerjasama yang telah disediakan
c. Mempresentasikan hasil diskusi untuk mendapatkan penguatan dari peserta lain dan pengajar
diklat
d. Pengajar diklat melakukan penilaian dalam diskusi pemahaman terhadap naskah kerjasama
dengan mengamati adanya karakter religiusitas, yakni peduli dan percaya diri, dan karakter
mandiri, yakni kreatif dan teguh prinsip pada setiap peserta diklat.

3. Penugasan

Beberapa Program Kemitraan sekolah seperti menerima siswa belajar di lingkungan masyarakat,
meminjamkan alat praktik sekolah, menyediakan sarana belajar sekolah, bersedia menjadi
donatur untuk pengembangan sekolah, mengajukan usul untuk perbaikan pendidikan, menjadi
partner dalam mengembangkan sekolah, kontribusi masyarakat, partisipasi masyarakat dalam
pembelajaran, upaya pemberdayaan masyarakat, dan sebagainya.

Pilihlah satu program di atas, kemudian buatlah draf naskah kerjasama (MoU) program
kemitraan sekolah yang meliputi komponen-komponen sebagai berikut:
No. Komponen No. Komponen
1 Identitas kerja sama 7 Pasal-pasal perjanjian kerja sama
2 Program kerja sama 8 Tanggung jawab dan kewajiban
3 Latar belakang kerjasama 9 Prosedur kerja sama
4 Maksud dan tujuan kerja sama 10 Prosedur penyelesaian masalah
5 Tempat dan waktu kerja sama 11 Ketentuan lain
6 Lingkup kerjasama 12 Tanda tangan kedua belah pihak
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR REJOSO
KECAMATAN PETERONGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PETERONGAN
KABUPATEN JOMBANG

Nomor : 007/ IX/ …. / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : HEAD MASTER, S,Pd.
Jabatan : Kepala SD Rejoso
Unit Kerja : SD Rejoso
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Rejoso selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : dr. SEHAT WAL AFIAT
Jabatan : Kepala Puskesmas Peterongan
Unit Kerja : Puskesmas Peterongan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Petrongan Jombang, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah
tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.


2. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
6. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat
badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani


di Peterongan
Pada tanggal 26 September 2019
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Peterongan Kepala SD Rejoso

Dr. SEHAT WAL AFIAT HEAD MASTER, S.Pd.