POLIS ASURANSI JIWA

Pada hari ini …….. tanggal …………. telah dibuat dan ditandatangani polis asuransi jiwa antara:

1. ………….., lahir di ……………. pada tanggal …………., pekerjaan …………, Warga Negara
Indonesia, pemegang KTP Nomor ……………….., bertempat tinggal di ……., Jalan ………
Nomor …… jabatannya sebagai Direktur Utama Perseroan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut di atas dan sebagai demikian untuk dan atas nama Perseroan PT. …. Insurance Tbk,
berkedudukan di ………, yang didirikan dengan Akta tanggal ………. Nomor ….., yang dibuat di
hadapan ……….. Notaris, di ……….., berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia tanggal ………. Nomor AHU-…….AH.01.02, Tahun ….., yang akta
pendirian dan Anggaran Dasar mana telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia
tertanggal ………. Nomor:….., Tambahan Berita Negara Republik Indonesia Nomor …... , di mana
dalam pembuatan dan penandatanganan ini telah memberikan kuasa kepada ………….. selaku Kepala
Cabang PT. …. Insurance Tbk, untuk selanjutnya disebut sebagai Penanggung.

2. ………….., lahir di ……………. pada tanggal …………., pekerjaan …………, Warga Negara
Indonesia, pemegang KTP Nomor ……………….., bertempat tinggal di ……., Jalan ………, untuk
selanjutnya disebut sebagai Tertanggung.

Selanjutnya kedua belah pihak sebagaimana di atas sepakat untuk membuat dan menandatangani polis
asuransi jiwa sesuai klausul-klausul berikut:

Pasal 1
ISTILAH

1. Polis : Dokumen perjanjian asuransi jiwa baik dalam bentuk hardcopy

maupun softcopy antara Penanggung dengan Pemegang Polis,
sebagaimana dalam Syarat-Syarat Umum Polis dan atau Syarat-
Syarat Tambahan dan atau Syarat-Syarat Khusus dan atau setiap
Endorsemen dan atau perubahan lain yang terdapat di dalamnya yang
diterbitkan dan ditandatangani oleh Penanggung, termasuk
Ringkasan Polis dan atau Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan atau
dokumen-dokumen yang terkait dalam proses permohonan asuransi
tersebut, serta dokumen lainnya yang terkait dengan Polis, yang
secara keseluruhan merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari Polis.
2. Penanggung : PT Asuransi …………..
3. Pemegang Polis : Perorangan atau Badan yang mengadakan perjanjian Asuransi atau
penggantinya dengan Penanggung.
4. Tertanggung : Orang yang atas jiwanya diadakan perjanjian asuransi.
5. Yang Ditunjuk : Perorangan atau Badan yang ditunjuk sebagaimana tercantum dalam
Polis untuk menerima Manfaat Asuransi.
6. Dewasa : Seseorang yang telah berusia 17 (tujuh belas) tahun dan mempunyai
bukti identitas atau telah menikah.
7. Usia : Usia seseorang yang diperkenankan oleh Penanggung untuk
diadakannya pertanggungan.
8. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang sebagaimana yang tercantum dalam Polis, yang akan
dibayarkan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis/Yang
Ditunjuk, sesuai dengan manfaat yang diperjanjikan dalam Polis.
9. Masa Asuransi : Jangka waktu berlakunya penjanjian Asuransi.
 10. Manfaat Asuransi : Manfaat yang diperjanjikan sebagaimana yang tercantum dalam
Polis.
11. Premi : Sejumlah uang yang tercantum dalam Polis yang disetujui oleh
Pemegang Polis, untuk dibayarkan kepada Penanggung sesuai
dengan yang diperjanjikan.
12. Kecelakaan : Suatu kejadian secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang
dari luar diri Tertanggung, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan
tanpa unsur kesengajaan yang mengakibatkan Tertanggung
meninggal dunia.
13. Ketentuan Tambahan : Ketentuan, termasuk lampiran-lampiran, sebagai pelengkap dari
Syarat-Syarat Umum/Khusus Polis, yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dengan Polis.

PASAL 2
USIA

1. Usia masuk calon Tertanggung adalah Usia pada saat mulai berlakunya pertanggungan, yang dihitung
berdasarkan tanggal lahir Calon Tertanggung.
2. Syarat untuk menjadi Tertanggung sekurang-kurangnya berusia 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-
tingginya berusia 59 (lima puluh sembilan) tahun serta pada saat berakhirnya masa asuransi usia
Tertanggung tidak boleh lebih dari 60 (enam puluh) tahun.
3. Apabila Usia pada saat mulai berlaku pertanggungan adalah x tahun dan y bulan, di mana:
3.1. y kurang dari 6 (enam) bulan, maka Usia masuk adalah x tahun.
3.2. y sama dengan atau lebih besar dari 6 (enam) bulan, maka Usia adalah x ditambah 1 tahun.
4. Usia akan bertambah pada setiap ulang tahun Polis.

PASAL 3
MASA BERLAKUNYA ASURANSI

1. Asuransi ini mulai berlaku pada tanggal yang dinyatakan dalam Polis dan Premi telah dibayar lunas.
2. Apabila Premi dibayar dengan cek/bilyet giro, maka Premi baru dinyatakan lunas setelah cek/bilyet
giro diuangkan.

PASAL 4
MASA PEMAHAMAN POLIS

1. Kepada Pemegang Polis diberikan kesempatan untuk mempelajari Polis dalam waktu 21 (dua puluh
satu) hari sejak Polis diterbitkan.
2. Selama 21 (dua puluh satu) hari sejak Polis diterbitkan sebagaimana dimaksud pada ayat 1, Pemegang
Polis berhak untuk membatalkan Polis dengan pemberitahuan secara tertulis serta mengembalikan
Polis kepada Penanggung. Dengan pembatalan Polis ini, maka Penanggung akan mengembalikan
Premi setelah dikurangi dengan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Penanggung.
3. Pemberitahuan pembatalan Polis secara tertulis harus diterima Penanggung selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari setelah masa pemahaman Polis berakhir.
4. Apabila setelah melewati batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat 1, Pemegang Polis tidak
mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung, maka Pemegang Polis dianggap telah menyetujui
Polis.
 PASAL 5
PEMBAYARAN PREMI

1. Premi pada dasarnya dibayarkan secara tahunan atau sekaligus, namun dengan persetujuan
Penanggung. Premi tahunan dapat dibayarkan dengan cara semesteran, triwulanan atau bulanan.
2. Supaya pertanggungan tetap berlaku, maka Pemegang Polis wajib membayar Premi lanjutan pada
tanggal jatuh tempo pembayaran Premi sesuai dengan cara pembayaran.
3. Setiap pembayaran Premi harus dilakukan dengan transfer ke rekening Penanggung.
4. Apabila Premi dibayar dengan cek/bilyet giro, maka cek/bilyet giro tersebut harus diatasnamakan
Penanggung dan Premi baru dinyatakan lunas apabila telah diterima di rekening Penanggung.
5. Apabila karena sebab apa pun Penanggung tidak melakukan penagihan Premi, hal tersebut tidak
membebaskan Pemegang Polis dari kewajibannya untuk membayar Premi.

PASAL 6
MASA LELUASA

1. Penanggung memberikan Masa Leluasa 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal jatuh tempo Premi
lanjutan.
2. Dalam Masa Leluasa ini pertanggungan tetap berlaku walaupun Premi belum dibayar.
3. Dalam hal Premi dibayarkan dalam Masa Leluasa, maka Premi tidak dikenakan bunga.
4. Dalam Masa Leluasa di mana Premi belum dibayarkan, apabila ada Manfaat Asuransi yang akan
diterima oleh Pemegang Polis atau Yang Ditunjuk, maka Manfaat Asuransi akan dikurangi dengan
tunggakan Premi, pinjaman Polis dan kewajiban lainnya, jika ada.
5. Apabila Premi tidak dibayarkan sampai dengan akhir masa leluasa, maka Polis menjadi batal.

PASAL 7
PERUBAHAN POLIS

Polis ini tidak dapat diubah, ditambah atau dikurangi oleh siapa pun selain atas persetujuan Penanggung.

PASAL 8
PERUBAHAN PEMEGANG POLIS DAN ATAU YANG DITUNJUK

1. Perubahan Pemegang Polis

1.1. Hanya dapat dilakukan apabila Pemegang Polis bukan sebagai Tertanggung, kecuali terdapat
ketentuan lain.
1.2. Perubahan Pemegang Polis diajukan secara tertulis kepada Penanggung, dengan menunjuk
seseorang atau Badan untuk menggantikan kedudukannya sebagai Pemegang Polis.
1.3. Apabila Pemegang Polis meninggal dunia, maka Yang Ditunjuk yang telah Dewasa
menggantikan kedudukannya sebagai Pemegang Polis. Apabila terdapat lebih dari seorang Yang
Ditunjuk, maka salah seorang di antara mereka akan bertindak atas nama lainnya sebagai
Pemegang Polis.
1.4. Apabila Yang Ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat 1.3, belum Dewasa atau tidak sanggup
menggantikan kedudukan Pemegang Polis atau tidak ada atau meninggal dunia juga, maka
Tertanggung menggantikan kedudukannya sebagai Pemegang Polis.
1.5. Apabila Tertanggung sebagaimana dimaksud pada ayat 1.4, belum Dewasa atau tidak sanggup
menggantikan kedudukan Pemegang Polis, maka wali yang sah dari Tertanggung akan
menggantikannya sebagai Pemegang Polis.
2. Perubahan Yang Ditunjuk diajukan oleh Pemegang Polis secara tertulis kepada Penanggung, dengan
menunjuk seseorang atau Badan untuk menggantikan kedudukannya sebagai Yang Ditunjuk.
 PASAL 9
BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN

Asuransi akan berakhir, apabila (mana yang terjadi lebih dahulu):

a. Tertanggung mencapai usia 60 tahun.
b. Pada tanggal Tertanggung meninggal dunia.
c. Pada tanggal Tertanggung mengundurkan diri dari kepesertaan.
d. Premi tidak dibayarkan oleh Pemegang Polis lebih dari 7 (tujuh) hari setelah tanggal jatuh tempo
pembayaran.
e. Pada tanggal Asuransi dibatalkan oleh Penanggung.
f. Pada tanggal Polis dibatalkan.
g. Pada masa asuransi berakhir.

PASAL 10
PERPANJANGAN

Pertanggungan yang telah berakhir masa berlakunya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 butir g di atas,
dapat diperpanjang.

PASAL 11
MANFAAT PERTANGGUNGAN

1. Manfaat Asuransi terdiri dari:

a. Manfaat Kematian, apabila Tertanggung mengalami kecelakaan yang mengakibatkan meninggal
dunia seketika dalam masa Asuransi atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya
kecelakaan, maka kepada Yang Ditunjuk akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan, dengan
maksimum yang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama sebesar Rp500.000.000,- (lima ratus
juta rupiah).
b. Manfaat Duka, apabila Tertanggung mengalami kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia
seketika dalam masa Asuransi atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya
kecelakaan, maka kepada Yang Ditunjuk akan dibayarkan tambahan 10% Uang Pertanggungan,
dengan maksimum yang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama sebesar Rp50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah).
c. Manfaat Bulanan, apabila Tertanggung mengalami kecelakaan yang mengakibatkan meninggal
dunia seketika dalam masa Asuransi atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya
kecelakaan, maka kepada Yang Ditunjuk akan dibayarkan tambahan 4% Uang Pertanggungan per
bulan selama 12 bulan, dengan maksimum total manfaat yang dapat dibayarkan per Tertanggung
yang sama sebesar Rp240.000.000,- (dua ratus empat puluh juta rupiah).
2. Maksimum Manfaat Kematian, Manfaat Duka dan Manfaat Bulanan yang dapat dibayarkan bagi
Tertanggung yang sama adalah sebesar Rp790.000.000,- (tujuh ratus sembilan puluh juta rupiah).

PASAL 12
NILAI TUNAI

Tidak ada Nilai Tunai yang akan diberikan apabila Tertanggung mengundurkan diri dari kepesertaan
Asuransi.
 PASAL 13
PENGECUALIAN

Penanggung tidak akan membayar klaim apabila Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan sebagai
akibat dari salah satu hal di bawah ini:
a. Tertanggung dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan, perkelahian,
dan sejenisnya;
b. Huru-hara;
c. Pengaruh narkotika, minuman keras/alkohol, penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung
menimbulkan Kecelakaan;
d. Peperangan (baik yang dinyatakan atau tidak), penyerbuan, pendudukan, pemberontakan, perang
saudara dan pengambilalihan kekuasaan, atau Tertanggung menjalani suatu dinas militer;
e. Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri;
f. Terlibat/ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial;
g. Olahraga: tinju, karate, judo, silat, gulat dan sejenisnya, ski air, terjun payung, panjat tebing, mendaki
gunung (lebih 2.500 m), perlombaan ketangkasan/kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor,
sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau sejenisnya;
h. Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung risiko (occupational risk) sebagai militer, Polisi, pilot
pesawat terbang nonkomersial, buruh tambang dan pekerjaan/jabatan lainnya yang berisiko tinggi;
i. Kehamilan, abortus atau melahirkan;
j. Keracunan akibat makanan/minuman atau terhirup/tertelan unsur-unsur zat-zat kimia;
k. Setiap macam penyakit atau sakit yang diderita;
l. Kecelakaan yang terjadi sebelum berlakunya asuransi.

PASAL 14
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

1. Yang Ditunjuk dapat melakukan pengajuan klaim kepada Penanggung dalam waktu 60 (enam puluh)
hari terhitung sejak kejadian. Penanggung berhak untuk menolak klaim apabila melewati batas waktu
yang telah ditentukan tersebut.
2. Prosedur Pengajuan klaim
2.1. Mengisi dan menandatangani Formulir Klaim yang disediakan oleh Penanggung.
2.2. Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung terdiri dari:
a. Formulir Klaim Meninggal Dunia (diisi oleh Yang Ditunjuk).
b. Polis asli.
c. Surat keterangan meninggal dunia dari instansi yang berwenang.
d. Surat keterangan sebab-sebab meninggal dunia dari Dokter.
e. Surat berita acara dari Kepolisian dalam hal meninggal dunia tidak wajar atau karena
kecelakaan lalu lintas.
f. Surat dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) setempat dalam hal meninggal dunia
di luar negeri
g. Bukti Identitas dari Yang Ditunjuk.
h. Surat kuasa dari Yang Ditunjuk apabila Yang Ditunjuk lebih dari 1 (satu) orang.
2.3. Penanggung berhak meminta dokumen lainnya atau penjelasan lebih lanjut, apabila diperlukan,
untuk mendukung dokumen tersebut di atas.
2.4. Penanggung berhak mengadakan penyelidikan atas klaim yang diajukan.
2.5. Apabila klaim yang diajukan ternyata termasuk dalam pengecualian sebagaimana dimaksud pada
Pasal 15, maka Penanggung tidak akan membayarkan manfaat asuransi.
 PASAL 15
PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI

1. Pembayaran Manfaat Asuransi dilakukan apabila dokumen-dokumen yang menjadi persyaratan telah
diterima lengkap dan disetujui oleh Penanggung.
2. Pembayaran Manfaat Asuransi dilakukan melalui transfer bank ke rekening Pemegang Polis/Yang
Ditunjuk.
3. Dalam hal Manfaat Asuransi harus dibayarkan kepada beberapa Yang Ditunjuk, maka masing-masing
Yang Ditunjuk memberikan kuasa secara tertulis kepada salah satu Yang Ditunjuk untuk menerima
pembayaran Manfaat Pertanggungan tersebut. Dengan pembayaran Manfaat Asuransi tersebut
selanjutnya Penanggung tidak bertanggung jawab atas pembagian di antara mereka.
4. Apabila pembayaran Manfaat Asuransi yang telah disetujui, karena sesuatu hal tidak dapat dilakukan,
maka Manfaat Asuransi tersebut tidak akan mendapatkan bunga atau ganti rugi apa pun dari
Penanggung.

Pasal 16
FORCE MAJEURE

Dalam hal terjadi suatu peristiwa sedemikian rupa yang membawa dampak terhadap kemampuan
Penanggung untuk membayar Manfaat Asuransi, seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor,
kebakaran, perang, huru hara, terorisme, sabotase, embargo, pemogokan massal, kebijakan moneter atau
kebijakan pemerintah yang berhubungan secara langsung terhadap pelaksanaan Polis ini, maka Penanggung
dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan ketentuan Polis
ini.

Pasal 17
PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM

1. Semua perselisihan yang terjadi sehubungan dengan pelaksanaan Polis ini terlebih dahulu akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka perselisihan tersebut akan
diselesaikan melalui Pengadilan Negeri sesuai dengan domisili Kantor Penanggung yang terdekat
dengan domisili Pemegang Polis atau sesuai dengan domisili Pemegang Polis.

Pasal 18
HUKUM YANG BERLAKU

Polis ini dibuat, ditafsirkan, dan diatur berdasarkan hukum Republik Indonesia, serta para pihak tunduk
kepada juridiksi Pengadilan di Republik Indonesia.

PASAL 19
PERUBAHAN

Apabila terdapat perubahan-perubahan atau ada hal-hal yang belum diatur dalam Syarat-Syarat Umum
Polis Induk ini akan dirundingkan secara musyawarah oleh Pemegang Polis dan Penanggung serta diatur
lebih lanjut dalam suatu Ketentuan Tambahan/Addendum.