Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

LOMBA MEMBUAT BAHAN AJAR BERBASIS TIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Asal Instansi :

Alamat :

Instansi :

Rumah :

No Tlp/HP :

Email :

Dengan ini menyatakan bahwa karya saya yang berjudul …………


kategori ……………. yang diikutsertakan dalam Lomba MembaTIK 2019 adalah
karya asli, tidak menjiplak/mencontek karya orang lain dan karya tersebut tidak
pernah diikutsertakan pada perlombaan lain.

Apabila di kemudian terbukti melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia


menerima konsekuensi yang berlaku dari pihak penyelenggara,

….…………………, ……….2019

Materai 6000

(nama lengkap/gelar)

*Beri tanda strip (-) yang tidak diperlukan


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA HADIR DALAM
LOMBA MEMBUAT BAHAN AJAR BERBASIS TIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Asal Instansi :

Alamat :

Instansi :

Rumah :

No Tlp/HP :

Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia hadir untuk mempresentasikan


karya yang berjudul ………… kategori …………… di ikutsertakan dalam Lomba
MembaTIK 2019 dan masuk kedalam 30 BESAR TERBAIK, apabila tidak hadir
maka saya bersedia dianggap gugur.

Apabila di kemudian terbukti melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia


menerima konsekuensi yang berlaku dari pihak penyelenggara.

….…………………, ……….2019

Materai 6000

(nama lengkap/gelar)