Form

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

17 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
23 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan Cukup jelas
31 Sumber air bersih
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
34 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran
Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
38 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

kesehatan anak tersedia

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

44 Set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

persalinan tersedia
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
55 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
70 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang
71 Tenaga kefarmasian Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

82 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
pengendalian penyakit

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

masyarakat

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana
transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Cukup jelas
Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

17 Ruangan gawat darurat
pelayanan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruang farmasi pelayanan kefarmasian
24 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap

Cukup jelas
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
28 Laboratorium
pelayanan laboratorium
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi
melakukan sterilisasi alat
30 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
34 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
37 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

umum tersedia
- senter Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Ya/tidak (…………………..%)
kesehatan ibu tersedia


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

kesehatan anak tersedia
- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

47 Set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

Ya/tidak (…………………..%)
imunisasi tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

51 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
52 Set kesehatan gigi dan mulut lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi

Ya/tidak (…………………..%)
dan mulut tersedia
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
- mikroskop binokuler Ya/tidak
- sentrifuse Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

57 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP
2 orang
67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
73 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

74 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi mengacu pada Perda setempat

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

pengendalian penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

86 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
RAWAT INAP
1 2 3 4
Aksesibilitas untuk jalur transportasi

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
Fasilitas keamanan
Fasilitas parkir√
Geografis
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
5
5
Bangunan permanen
6
6
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
7
7
Rumah dinas tenaga kesehatan
8
8
Lambang Puskesmas
9
9
Ketersediaan papan nama
10
10
Ruangan administrasi kantor
11
11
Ruangan Kepala Puskesmas
12
12
Ruangan rapat
13
13
Ruangan pendaftaran dan RM
14
14
Ruangan tunggu
15
15
Ruangan pemeriksaan umum

16
16
Ruangan gawat darurat (PKM RANAP)

17
17
Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

18
18
Ruangan kesehatan ibu dan KB

19
19
B. BANGUNAN
Ruangan kesehatan gigi dan mulut

20
20
AN
Ruangan ASI
21
21
Ruangan promosi kesehatan
22
22
Ruang farmasi
23
Ruangan persalinan 23
24
24
Ruangan rawat pasca persalinan
25
25
Ruangan tindakan
26
26
Ruangan rawat inap
27
27
Laboratorium
28
28
Ruangan sterilisasi
29
29
Ruangan penyelenggaraan makanan
30
30
Kamar mandi
Gudang umum
31 32
31 32
Ventilasi ruangan
33
33
Sumber air bersih

34
34
Sistem pembuangan limbah

35
35
Sumberdaya listrik
36
36
Sistem komunikasi
37
37
C. PRASARANA
RASARANA
Sistem proteksi petir
38
38
Alat pemadam kebakaran
39
39
Kendaraan Puskesmas Keliling
40
40
Kendaraan ambulans
41
Set pemeriksaan umum 41
42
43
Set tindakan medis
43
44
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
44
45
Set pemerisakaan kesehatan anak
45
46
Set pelayanan KB
46
47
Set pelayanan imunisasi
47
48
Set obstetri dan ginekologi
48
49
Set insersi dan ekstraksi AKDR
49
50
50 Set resusitasi bayi

51
Set perawatan pasca persalinan

51
52
Set kesehatan gigi dan mulut

52
53
Set promosi kesehatan

D. PERALATAN
Set ASI
Set laboratorium
53 54 55
54 55 56
Set farmasi
56
57
Set sterilisasi
Set Puskesams Keliling
57 58
58 59
Kit Keperawatan Masyarakat
59
60
Kit Imunisasi
Kit UKS
Kit UKGS
Kit bidan
Kit Posyandu
60 61 62 63 64
61 62 63 64 65
Kit Kesehatan Lingkungan
65
66
Dokter atau DLP
66
67
Dokter gigi
Perawat
67 68
68 69
Bidan
69
70
Tenaga Kesmas
70
71
Tenaga kesling
71
72
72 Ahli teknologi lab medik

73
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
73
74
Tenaga kefarmasian
74
75
Tenaga administrasi
Pekarya
75 76
76 77
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

77
78
DAN
Nomor registrasi Puskesmas

78
79
REGISTRASI
F. PERIZINAN
Kepala Puskesmas
79
80
Memiliki struktur organisasi
80
81
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
81
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 82
82
83
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
83
84
Melaksanakan pelayanan gizi
84
85
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

85
86
Melaksanakan UKM Pengembangan
86
87
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKP
87
88
Melaksanakan manajemen Puskesmas

88
89
Melaksanakan pelayanan kefarmasian

89
90
Melaksanakan pelayanan keperawatan

kesehatan masyarakat
90
91
Melaksanakan pelayanan laboratorium

91
92
JUMLAH
PERSENTASE
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NON RAWAT INAP
A. LOKASI
1 2 3 4 5 6 7
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
Bangunan permanen
Fasilitas keamanan
Fasilitas parkir
Geografis
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Rumah dinas tenaga kesehatan
8
8
Lambang Puskesmas KES 75/2014
9
9
Ketersediaan papan nama
Ruangan administrasi kantor

Ruangan Kepala Puskesmas
Ruangan rapat
Ruangan pendaftaran dan RM

Ruangan tunggu
Ruangan pemeriksaan umum
Ruangan tindakan
Ruangan KIA, KB dan imunisasi
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
B. BANGUNAN
Ruangan ASI
Ruangan promosi kesehatan
Ruang farmasi
Ruangan persalinan
Ruangan rawat pasca persalinan
Laboratorium
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 28
Ruangan sterilisasi
26
29
Ruangan penyelenggaraan makanan

27
30
Kamar mandi
28
31
Gudang umum
29
32
Ventilasi ruangan
30
33
Sumber air bersih

31
34
Sistem pembuangan limbah
32
35
Sumberdaya listrik
33
36
Sistem komunikasi
34
37
Sistem proteksi petir
35
38
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran
36
39
Kendaraan Puskesmas Keliling
37
40
Kendaraan ambulans
38
41
Set pemeriksaan umum
39
43
Set tindakan medis
40
44
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
41
45
Set pemerisakaan kesehatan anak

42
46
Set pelayanan KB
43
47
Set pelayanan imunisasi

44
48
Set obstetri dan ginekologi

45
49
Set insersi dan ekstraksi AKDR

46
50
Set resusitasi bayi

47
51
Set perawatan pasca persalinan
48
52
Set kesehatan gigi dan mulut
49
53
Set promosi kesehatan
50
54
D. PERALATAN
Set ASI
51
55
Set laboratorium
52
56
Set farmasi
53
57
Set sterilisasi
54
58
Set Puskesams Keliling
55
59
Kit Keperawatan Masyarakat
56
60
Kit Imunisasi
57
61
Kit UKS
58
62
Kit UKGS
59
63
Kit bidan
60
64
Kit Posyandu
61
65
Kit Kesehatan Lingkungan

62
66
Dokter atau DLP

63
67
Dokter gigi
64
68
Perawat
65
69
Bidan
66
70
E. KETE
Tenaga Kesmas
67
71
Tenaga kesling
68
72
Ahli teknologi lab medik
69
73
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
70
74
Tenaga kefarmasian
71
75
Tenaga administrasi
72
76
Pekarya
73
77
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
74
78
F.
DAN
Nomor registrasi Puskesmas
75
79
PERIZINAN
Kepala Puskesmas
76
80
Memiliki struktur organisasi
77
81
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
78
82
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

79
83
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

80
84
Melaksanakan pelayanan gizi

81
85
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

82
86
Melaksanakan UKM Pengembangan

83
87
G. PENYELENGGARAAN
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKP
84
88
Melaksanakan manajemen Puskesmas
85
89
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
86
90
Melaksanakan pelayanan keperawatan

kesehatan masyarakat
87
91
Melaksanakan pelayanan laboratorium
88
92
JUMLAH
PERSENTASE
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA : ………………………….
PROVINSI SUMATERA SELATAN
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS

Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total
Non Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total
TOTAL PUSKESMAS (Ranap + Non

Ranap)
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS
Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total
Non Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total
TOTAL PUSKESMAS (Ranap + Non
Ranap)
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar di wilayah tersebut)
D. REKOMENDASI DAN RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)
…………………..., ……………………..2018
_____________________
NIP.
SMAS
….
NILAI PARAMETER (%)
NILAI PARAMETER (%)

g memberikan pelayanan sesuai standar
smas yang memberikan pelayanan
ukan oleh Pemda agar Puskesmas di

Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

33 Sumber daya listrik Cukup jelas

38 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/tidak (…………………..%)

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

- timbangan anak Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak