RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMASKECAMATAN SENEN
TAHUN 2018

I. Pendahuluan
Peningkatan kinerja dan mutu puskesmas telah menjadi prioritas utama
diKementerian Kesehatan. Hal ini tertuang dalam berbagai kebijakan antara lain keluarnya
Permenkes 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Permenkes 75 tahun 2015 tentang
Puskesmas serta permenkes 44 tahun 2016 tentang manajemen puskesmas. Beberapa
Permenkes tersebut disusun guna mengatur dan memberi penekanan pada perbaikan tata
kelola dan sumber daya. Perbaikan tersebut secara keseluruhan tertuang dalam akreditasi
puskesmas.
Program akreditasi puskesmas telah dilaksanakan sejak 2015. Pencapaian
program akreditasi sampai akhir tahun 2016 ini telah terakreditasi sekitar 750 puskesmas
yang telah terakreditas dari sekitar 9000 puskesmas yang ada. Target tahun 2017 adalah
terakreditasi sekitar 2080 puskesmas dan diharapkan pada akhir 2020 semua puskesmas
telah dapat diakreditasi.
Akreditasi sebagai sebuah program strategis untuk mewujudkan puskesmas yang
berkualitas telah terbukti secara signifikan dalam merubah performance puskesmas baik
adiministrasi manajemen, UKM dan UKP nya. Perubahan yang nyata antara lain dapat dilihat
dari penampilan baik bangunan, prosedur pelayanan maupun value dalam pelayanan yang
baru. Perubahan menuju perbaikan terus dilakukan untuk menjamin berjalannya sistem
pelayanan dan sistem manajemen mutu yang sustainable dan terus meningkat itulah
dilakukan audit dan tinjauan manajemen secara berkala dan terus menerus.
Monitoring dan penilaian kinerja puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai
mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervise, laporan
capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja
semester, dan penilaian kinerja tahunan
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas berdasarkan
standar / criteria / target yang telah ditetapkan. Dalam pelaksanaannya audit internal dapat
dilakukan secara efektif dan efisien, maka disusunlah rencana program audit.

II. Latar Belakang

Tanggung jawab Puskesmas Kecamatan Senen sebagai Unit Pelaksana Teknis

adalahmenyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh
 Dinas Kesehatan Kota Jakarta Pusat. Berdasarkan hasil evaluasi penilaian kinerja Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kota JakartaPusat tahun 2017, pencapaian kinerja Puskesmas Keca-
matan Senen masih belum paripurna.
Upaya perbaikan mutu pelayanan kesehatan dan kinerja pegawai perlu dievaluasi
apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Salah satu cara untuk
mengetahui kenapa capaian indikatornya masih belum sesuai target yang telah ditetapkan
adalah dengan dilakukannya audit internal. Audit internal dilakukan baik terhadap proses
manajemen, UKM maupun UKP.
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Pe-
nanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan tersebut
dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kota Jakarta Pusat untuk ditindak lanjuti.

III. Tujuan audit:

Tujuan umum :
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
dan kinerja
Tujuan Khusus:
1. Melakukan audit kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan capaian kienrja
pelayanan UKM: KIA-KB, Gizi, Kesling, Kesehatan Gigi, P2P dan Promkes
2. Melakukan audit kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan capaian kienrja
pelayanan UKP
3. Melakukan audit kinerja administrasi manajemen puskesmas: pengelolaan barang,
pengelolaan urusan kepegawaian, pengelolaan obat dan aset,
pengelolaankeuangan, pengelolaan informasi dan dokumen

IV. Lingkup audit:

Kegiatan audit dilakukan pada administrasi dan manajemen, pelayanan UKM dan
UKP dengan berfokus pada aspek-aspek tertentu dari bidang-bidang tersebut. Lingkup ini
perlu ditetapkan agar kegiatan audit dapat terfokus sehingga menghasilkan hasil yang baik
dan berdampak pada perbaikan puskesmas.
1. Pelayanan UKM:
Pelayanan UKM yang diaudit merupakan kegiatan-kegiatan pelayanan yang merupakan
bagian dari program esensial UKM. Program esensial UKM meliputi :
a. KIA-KB
b. Gizi
 c. Kesling
d. Kesehatan Gigi
e. P2P
f. Promkes

2. Pelayanan UKP:
Pelayanan klinis yang menjadi sasaran audit adalah seluruh unit pelayanan dengan area
tertentu sesuai dengan kondisi dan alasan yang mendasari dilakukannya audit. Lingkup
audit di UKP mencakup :
a. Pendaftaran
b. Poli Umum
c. Poli KIA/ KB
d. Poli Gigi
e. Farmasi/obat
f. Laboratorium
g. Unit Pelayanan 24 jam

3. Administrasi manajemen
Dibidang administrasi dan manajemen dilakukan audit terhadap beberapa pelayanan
/kegiatan administrasi dan manajemen hal berikut:
a. Pengelolaan urusan kepagawaian
b. Pengelolaan obat dan alat kesehatan
c. Pengelolaan keuangan
d. Pengelolaan informasi dan dokumen

V. Cara Melakukan Kegiatan

a. Kriteria audit:
Kriteria audit
1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
2. SOP pada kegiatan/ pelayanan yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
5. PMK 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
6. Permenkes 46 tahun 2016 tentang akreditasi Puskesmas
7. Panduan Program KIA
8. PMK 43 tahun 2016 tentang SPM bidang Kesehatan Kabupaten/Kota
9. PMK 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
10. PMK 75 tahun 2015 tentang Puskesmas
 11. PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

b. Metoda audit:
Penetapan metode audit ditetapkan berdasarkan atas tujuan audit dan sasaran yang akan
diaudit. Setiap tujuan dan sasaran yang berbeda akan menentukan metode sudit yang
berbeda pula. Berikut ini adalah metode yang dilakukan pada kegiatan audit pada tahun
2018 ini yaitu:
1. Observasi,
2. wawancara,
3. melihat/cek dokumen dokumen dan rekaman yang ada
4. peragaan
c. Instrumen audit:
Pemilihan instrumen sangat penting dalam rangka mendapatkan data – data yang
diperlukan, penetapan instrumen yang keliru akan mempengaruhi temuan yang pada
ujungnya akan berdampak pada rekomendasi dan hasil tujuan audit.
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
e. Panduan peragaan

VI. Objek audit:

Kegiatan audit dilakukan pada objek-objek tertentu yang mempunyai kontribusi pada
penyelenggaraan pelayanan baik di administrasi dan manajemen, UKM maupun UKP.
Objek – objek audit tersebut pada kegiatan audit tahun 2018 ini antara lain mencakup :
1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
5. Pelaksanaan program pengembangan

VII. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan audit
sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap tiga bulan sekali. Jika terjadi ketidak
sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit untuk
dibahas bersama dalam tim audit internal.
IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:
Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit
internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis, dan rencana tindak lanjut yang
disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal harus dievaluasi
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.
 LAMPIRAN 1.
JADWAL AUDIT TAHUN 2018
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SENEN No. Dokumen :
Status revisi :
Tanggal berlaku :
Tahun : 2018 Halaman :
NO. UNIT YANG DIAUDIT AGST SEPT OKT NOV DES
UPAYA KESEHATAN WAJIB
1 PROMOSI KESEHATAN X X
2 KESEHATAN LINGKUNGAN X
3 KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
X x
4 GIZI MASYARAKAT X
5 UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
6 PTM
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
RAWAT JALAN
1 Unit Pelayanan Umum X X
2 Unit Pelayanan Gigi x X
3 Unit Pelayanan MTBS X X
4 Unit Pelayanan Kesehatan Anak X
5 Unit Pelayanan Gizi X
6 Unit Pelayanan Laboratorium X
7 Unit Pelayanan Keluarga Berencana X
8 Unit Pelayanan Penyakit Tidak Menular X
9 Unit Pelayanan Loket X
10 Unit Pelayanan UP 24 jam X
11 Unit Pelayanan Farmasi X
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
1 RAWAT INAP X
MANAJEMEN PUSKESMAS
1 MANAJEMEN ALAT DAN OBAT X
2 MANAJEMEN KETENAGAAN X
3 MANAJEMEN MUTU X
LAMPIRAN 2. ALOKASI WAKTU RENCANA PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL TAHUN 2018

PROSES/KEGIATAN STANDAR/KRITERIA
TANGGAL/WAKTU AU- TANGGAL/WAKTU TEMPAT PELAKSA-
UNIT KERJA/SASARAN AUDIT AUDITOR YANG DIAUDIT YANG DIGUNAKAN
DIT III AUDIT IV NAAN
SEBAGAI ACUAN
UPAYA KESEHATAN WAJIB
Kegiatan promkes 15-16 November Dalam dan luar ge-
PROMOSI KESEHATAN Tim Auditor A KAK Promosi Kesehatan 16-17 Agustus 2018
2018 dung
Pemeriksan tempat- 27-28 Desember Dalam dan luar ge-
KESEHATAN LINGKUNGAN Tim Auditor B KAK Kesling 24-25 September 2018
tempat umum 2018 dung
Kegiatan Kesehatan
KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BER-
Tim Auditor A Ibu & Anak KAK KIA 12-13 Agustus 2018 14-15 Oktober 2018 Dalam gedung
ENCANA
Kegiatan Gizi 27-28 Desember Dalam dan luar ge-
GIZI MASYARAKAT Tim Auditor B KAK Gizi Masyarakat 24-25 September 2018
Masyarakat 2018 dung
Kegiatan P3 27-28 Desember Dalam dan luar ge-
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Tim Auditor A KAK P3 24-25 September 2018
2018 dung
Kegiatan PTM 27-28 Desember Dalam dan luar ge-
PTM Tim Auditor B KAK PTM 24-25 September 2018
2018 dung
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
RAWAT JALAN
Ketepatan indikasi 15-16 November
Unit Pelayanan Umum Tim Auditor A SOP rujukan pasien 16-17 Agustus 2018 Dalam gedung
rujukan pasien ke RS 2018
Pasien dengan diag-
nosa GP dilakukan SOP perawatan saluran 15-16 November
Unit Pelayanan Gigi Tim Auditor B 16-17 Agustus 2018 Dalam gedung
perawatan saluran akar 2018
akar
Penanganan Kasus SOP penatalaksanaan 15-16 November
Unit Pelayanan MTBS Tim Auditor A 16-17 Agustus 2018 Dalam gedung
Diare diare 2018
Semua kunjungan
Unit Pelayanan Kesehatan Anak Tim Auditor B bayi sehat dilakukan KAK Program Imunisasi 12-13 Agustus 2018 14-15 Oktober 2018 Dalam gedung
imunisasi
Kenaikan berat badan
Unit Pelayanan Gizi Tim Auditor A KAK Program Gizi 12-13 Agustus 2018 14-15 Oktober 2018 Dalam gedung
balita BGM
Waktu tunggu
SOP pemeriksaan kimia
Unit Pelayanan Laboratorium Tim Auditor B pemeriksaan kimia 12-13 Agustus 2018 14-15 Oktober 2018 Dalam gedung
darah
darah <140 menit
 PROSES/KEGIATAN STANDAR/KRITERIA
TANGGAL/WAKTU AU- TANGGAL/WAKTU TEMPAT PELAKSA-
UNIT KERJA/SASARAN AUDIT AUDITOR YANG DIAUDIT YANG DIGUNAKAN
DIT III AUDIT IV NAAN
SEBAGAI ACUAN
Ketepatan waktu
kontrol setelah 27-28 Desember
Unit Pelayanan Keluarga Berencana Tim Auditor A KAK KB 24-25 September 2018 Dalam gedung
pemasangan KB IUD 2018
dan implant
Pasien DM yang dit-
27-28 Desember
Unit Pelayanan Penyakit Tidak Menular Tim Auditor B erapi dengan yang SOP rujukan pasien 24-25 September 2018 Dalam gedung
2018
dirujuk
Kelengkapan data SOP pengisian data
Unit Pelayanan Loket Tim Auditor B 12-13 Agustus 2018 14-15 Oktober 2018 Dalam gedung
pasien di SIKDA pasien di SIKDA
Unit Pelayanan UP 24 jam Tim Auditor A Pelaksanaan triase SOP Triase 12-13 Agustus 2018 14-15 Oktober 2018 Dalam gedung
Kesesuaian jenis obat
yang diberikan
Unit Pelayanan Farmasi Tim Auditor B SOP pelayanan farmasi 12-13 Agustus 2018 14-15 Oktober 2018 Dalam gedung
dengan yang ada di
resep
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
Pemeriksaan Hb dil-
akukan maksimal 24 SOP Pemeriksaan HB 27-28 Desember
RAWAT INAP Tim Auditor B 24-25 September 2018 Dalam gedung
jam setelah partus pasca partus 2018
pada ibu nifas
MANAJEMEN PUSKESMAS
Penerapkan FIFO dan SOP pengelolaan alat 15-16 November
MANAJEMEN ALAT DAN OBAT Tim Auditor B 16-17 Agustus 2018 Dalam gedung
FEFO dan obat 2018
Kelengkapan Doku- SOP pengarsipan data 15-16 November
MANAJEMEN KETENAGAAN Tim Auditor B 16-17 Agustus 2018 Dalam gedung
men Pegawai pegawai 2018
Pelaksanaan RTM 15-16 November
MANAJEMEN MUTU Tim Auditor A KAK RTM 16-17 Agustus 2018 Dalam gedung
2018
 LAMPIRAN 3.
CONTOH FORMATCHECKLIST AUDIT SOP KEPATUHAN PENATALAKSANAAN
PASIEN PNEUMONIA (SIMULASI)

Kepatuhan Petugas Terhadap SOP penatalaksanaan pnemonia pada anak (Simulasi)

Nama Unit yang Diaudit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

FAKTA LAPANGAN
No. KEGIATAN/PROSEDUR REKOMENDASI
YA TIDAK
1 Petugas menerima pelanggan dengan ramah
2 Petugas menanyakan identitas pasien (nama dan tanggal
lahir)
3 Petugas melakukan ananmesa (S)
a - apakah anak batuk dan sukar bernafas dan berapa
lama
b -apakah anak tidak bisa minum dan menetek
c -apakah anak demam? Berapa lama?
4 Petugas mencuci tangan
5 Petugas meminta persetujuan untuk dilakukan tindakan

6 Petugas melakukan pemerikasaan (O)

a - keadaan umum pasien
b - tanda-tanda vital
c - melakukan pemeriksaan fisik lengkap
7 Petugas melakukan asesmen (A)
8 Petugas melakukan Plan (P)
9 Petugas melakukan KIE
a - informasi tentang penyakit, dan tanda bahaya
b - informasi tentang obat
c - informasi kunjungan ulang
10 Petugas mempersilakan pasien ke ruang obat
Jumlah
Skor
 LAMPIRAN 4.
CONTOH FORMAT CHECKLIST AUDIT SOP KEPATUHAN PENATALAKSANAAN
PASIEN PNEUMONIA (TELAAH DOKUMEN REKAM MEDIS)

Kepatuhan Petugas Terhadap SOP penata laksanaan pnemonia pada anak

(Telaah Rekam Medis Tertutup)
Nama Unit yang Diaudit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

FAKTA LAPANGAN
No. KEGIATAN/PROSEDUR REKOMENDASI
YA TIDAK
1 Auditee memberikan rekam medis yang
diminta auditor
2 Auditor mengecek kelengkapan identitas
pasien, waktu pada rekam medis
3 Auditor menilai anamnesa (S)
a - keluhan utama
b - keluhan penyerta
c - riwayat penyakit sebelumnya
d - riwayat imunisasi
e - riwayat pertumbuhan dan perkembangan
anak
f - riwayat pengobatan sebelumnya
g - riwayat alergi
h - riwayat penyakit keluarga
5 Auditor menilai pemeriksaan fisik dan
penunjang bila ada (O)
a - keadaan umum pasien
b - tanda-tanda vital
c - pemeriksaan fisik lengkap
6 Asesmen (A)
a - Diagnosis kerja
b - Diagnossis banding
7 Plan (P)
a - terapi dan/tindakan
b - pemeriksaan penunjang
8 KIE
a - informasi tentang penyakit
b - informasi tentang obat
c - informasi untuk kontrol
9 Nama DPJP
10 Tanda tangan DPJP
11 Tanggal dan jam
Jumlah
Skor
 LAMPIRAN 5.
CONTOH FORMAT RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 7-11 Agustus 2018
Uraian Ketidak Ketidak sesuaian thd Standar/kriteria/persya Tindakan Target waktu
No Bukti bukti objektif Analisis Tindakan perbaikan
sesuaian standar/kriteria/instrumen ratan yang digunakan pencegahan penyelesaian

Disetujui oleh
Disiapkan olehAuditee
Auditor

-----------------------------