ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Photo
3 x 4 cm
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis Kelamin

6 Agama / Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat Badan ( kg )

c. Rambut

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam Dan Di Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
NO TINGKAT Akreditasi Tempat Pejabat
Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS / LATIHAN Lamanya Tempat

Nomor Institrusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja SURAT KEPUTUSAN

No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatanganan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan /
Perusahaan Status Akte Nikah / Menikah / Status
No NIK NIP **) NAMA Tanggal Posisi
/ Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi

No NIK NIP **) NAMA Perusahaan / Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

3. Orang tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi

No NIK NIP **) NAMA Perusahaan / Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi

No NIK NIP **) NAMA Perusahaan / Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi

No NIK NIP **) NAMA Perusahaan / Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakana yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………, …………………………….

Yang membuat

(……………………………………………)

PERHATIAN :

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS dan PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Pinrang, ……………………………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menjadi Isteri Kedua, Ketiga dan

seterusnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari, pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia

diberhentikan dari Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil ( CPNS / PNS

) dan bersedia dituntut dimuka Pengadilan

Pinrang,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Tempat / Tgl.Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia melaksanakan tugas pada

tempat / lokasi yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Pinrang sekurang-

sekurangnya 10 ( sepuluh ) tahun.

Apabila saya mengajukan pindah sebelum 10 (sepuluh) tahun maka saya

dianggap mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Pinrang,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

…………………………………
 CONTOH LAMARAN :
PINRANG,

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI PINRANG
DI
PINRANG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. N A M A :
B. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. A G A M A :
E. PENDIDIKAN :
F. JABATAN YANG DILAMAR :
G. JENIS FORMASI :
H. LOKASI PENEMPATAN :
I. A L A M A T :

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR

HENDAKNYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAERAH ( CPNSD ) KABUPATEN PINRANG

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI KAMI

LAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT :
A. FOTO COPY IJAZAH / STTB / AKTA DAN TRANSKRIP NILAI YANG
DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
B. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
C. PAS FOTO UKURAN 3 x 4 CM BERWARNA SEBANYAK 8 ( DELAPAN )
LEMBAR
D. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( SKCK )
E. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
F. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN
NARKOBA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.
G. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA
H. SURAT PERNYATAAN
I. FOTOCOPY SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN TENAGA HONORER
(KHUSUS BAGI TENAGA GURU EKS.HONORER K-2)

3. DEMIKIAN PERMOHONAN KAMI AGAR DAPAT DIPERTIMBANGKAN

LAMARAN KAMI INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA KAMI UCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT KAMI,

………………………..