LAPORAN KASUS
2.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan istri pasien di IGD dan
ruang rawat inap peyakit dalam RSUD Balaraja pada hari Jumat, 12 Juli 2019 pukul 01.10 WIB.
1. Keluhan utama : Nyeri tenggorokan yang bertambah berat sejak 3 hari lalu
2. Keluhan tambahan : sulit berbicara, sulit makan, nyeri pada gigi dan gusi, bau mulut, nyeri
telinga, mual, muntah.
1
Pagi hari sebelum masuk rumah sakit keluhan pasien semakin memberat, sehingga pasien
sulit untuk membuka mulut dan pasien menjadi sulit bicara dan tidak bisa menelan. Nyeri
dirasakan sampai pasien sulit untuk menolehkan kepala. Pasien juga merasakan mual dan
muntah 3 kali. Pasien juga mengeluh lemas dikarenakan tidak bisa makan selama 3 hari.
Demam (-), tertelan tulang ikan (-), sesak (-), pilek (-), batuk (-).
5. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.
2
o Cara berbaring : normal
o Cara duduk : normal
o Penampilan : rapi
o Keadaan khusus : sesak (-) sianosis (-)
Tanda Vital
o TD : 127/90 mmHg (IGD)
o Nadi : 80 x/menit
o RR : 24 x/menit
o Suhu : 36,8 ˚C
Asesmen gizi
o BB : 80 kg
o TB : 173 cm
o BMI : 26,75 kg/cm overweight
Status Generalis
o Kepala : Normocephal.
o Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflex cahaya
langsung +/+
o Telinga : Normotia, sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-) nyeri ketuk mastoid (-/-), liang telinga lapang, serumen +/+,
secret -/-, MT intak +/+
o Hidung : Tidak ada deformitas, deviasi septum (-), discharge (-), nyeri tekan (-)
o Mulut : Trismus +, oral hygine buruk, caries gigi 36 dan gigi 48, calculus +,
Mukosa bucogingiva hiperemis +, lidah dbn, palatum molle sinistra
oedema + menonjol ke depan, hiperemis +, nyeri tekan +, fluktuasi +,
uvula terdorong ke kanan, tonsil dan faring sulit dinilai, hot potato voice+
o Leher : Oedem pada bagian submandibular regio corpus mandibula sampai
angulus mandibula sinistra, nyeri tekan +, fluktuatif (-), hiperemis (-),
pembesaran KGB(-).
o Thoraks :
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan napas simetris, pernapasan
thorakoabdominal, sela iga normal, sternum datar, retraksi sela iga (-)
Palpasi : pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, tidak teraba thrill
3
Perkusi : hemithoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar setinggi
ICS 5 midclavicula kanan suara redup, batas paru dan jantung kanan setinggi ICS
3-5 garis sternalis kanan suara redup, batas paru dan atas jantung setinggi ICS 3
garis parasternal kiri suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5, 1 jari
medial garis midclavicula kiri suara redup, batas paru dan lambung setinggi ICS 8
garis axillaris anterior suara timpani.
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,
BJ I & II regular, gallop (-), murmur (-)
o Abdomen
Inspeksi : skafoid, spider navy (-), pernapasan thorakoabdominal
Auskultasi : BU 6x/menit, venous hump (-), arterial bruit (-)
Perkusi : Timpani 4 kuadran, shifting dullness (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan(-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-)
o Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT < 2detik.
o Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT < 2detik.
4
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
12 Maret 2019 (01:43)
Interpretasi :
Sistema tulang yang tervisualisasi intack, tak tampak lesi litik/ lesi skerotik
5
2.5 DAFTAR MASALAH
1. Trismus
2. Caries dentis
3. Halitosis
4. Odinofagi
5. Otalgia
b. Non medikamentosa
Pasang NGT
Konsultasi dengan dokter Sp. Bedah Mulut
Rawat Inap
2.9 PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Qua ad sanationam : dubia ad bonam
6
2.10 HASIL KONSULTASI
a. Hasil konsusltasi dengan drg. Palupi, Sp.BM (Jumat, 12 Juli 2019)
7
2.11 FOLLOW UP RAWAT INAP
Hari/Tanggal S O A P
Sabtu/ Nyeri tenggorokan TD: 110/70mmHg Susp. Peritonsilar o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
13 Juli 2019 + belum membaik, N: 84 bpm abses sinistra ec caries
o Diet cair 4 x 200 cc
nyeri telinga dan S: 36.5oC dentis via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
bagian bawah P: 20x/m
gr drip dalam NaCl
rahang bawah kiri, 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
sulit berbicara, CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
nyeri gigi, demam Mulut: trismus +, o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
(-) caries gigi 36 dan
o Inj. Omeprazole 1 x
gigi 48, peritonsilar 40 mg IV
o Inj. Dexametasone 3
sinistra oedema +,
x 5 mg IV
hiperemis +, nyeri o Tantum verde gargle
3 x 10 ml
tekan +, fluktuasi +,
uvula terdorong ke
kanan, tonsil
dan faring sulit
dinilai
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Minggu/ Nyeri tenggorokan TD: 110/60mmHg Peritonsilar abses o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
14 Juli 2019 + belum membaik, N: 80 bpm sinistra ec caries dentis
o Diet cair 4 x 200 cc
nyeri telinga dan S: 38.5oC via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
bagian bawah P: 20x/m
gr drip dalam NaCl
rahang bawah kiri, 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
sulit berbicara, CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
nyeri gigi, demam Mulut: trismus +, o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
(+), muntah keluar caries gigi 36 dan
o Inj. Omeprazole 1 x
darah dan nanah gigi 48, peritonsilar 40 mg IV
o Inj. Dexametasone 3
banyak sinistra oedema +,
x 5 mg IV
hiperemis +, nyeri o Drip Paracetamol 1gr
o Tantum verde gargle
tekan +, fluktuasi +,
3 x 10 ml
8
uvula terdorong ke
kanan, tonsil
dan faring sulit
dinilai
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Senin/ Nyeri tenggorokan TD: 110/70mmHg - Post insisi & Instruksi Post Op :
o Puasa s/d BU +
15 Juli 2019 + setelah operasi, N: 84 bpm drainase
o IVFD Ringer Laktat
nyeri telinga (-), S: 36.5oC peritonsillar abses 2000 cc/24 jam
o Diet cair 4 x 200 cc
sudah dapat P: 20x/m sinistra H-0
via NGT
berbicara, nyeri - Caries dentis o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
gr drip dalam NaCl
gigi + berkurang, CA -/-, SI -/-
0,9 % 100 cc
demam (-) Mulut: trismus (-), o Inj. Metronidazole 3
x 500 mg IV
caries gigi 36 dan
o Inj. Ketorolac 3 x 30
gigi 48, peritonsilar mg IV
o Inj. Omeprazole 1 x
sinistra oedema
40 mg IV
berkurang, o Inj. Kalnex 3 x 500
mg IV
hiperemis +, uvula
o Tantum verde gargle
di tengah, oedema 3 x 10 ml
(+), T1 – T1,
faring hiperemis +
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Selasa/ Nyeri tenggorokan TD: 110/60mmHg - Post insisi & o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
16 Juli 2019 berkurang, N: 80 bpm drainase
o Diet cair 4 x 200 cc
o
berbicara baik, S: 36.5 C peritonsillar abses via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
nyeri gigi minimal, P: 20x/m sinistra H-1
gr drip dalam NaCl
demam (-) - Caries dentis 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
Mulut: trismus (-), o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
caries gigi 36 dan
9
gigi 48, peritonsilar o Inj. Omeprazole 1 x
40 mg IV
sinistra oedema
o Inj. Kalnex 3 x 500
berkurang, mg IV
o Tantum verde gargle
hiperemis +, uvula
3 x 10 ml
di tengah, T1 – T1,
faring hiperemis +
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Rabu/ Nyeri tenggorokan TD: 110/70mmHg - Post insisi & o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
17 Juli 2019 minimal, sudah N: 80 bpm drainase
o Diet cair 4 x 200 cc
o
dapat menelan S: 36.5 C peritonsillar abses via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
makanan lunak, P: 20x/m sinistra H-2
gr drip dalam NaCl
berbicara baik, - Caries dentis 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
nyeri gigi (-), nyeri CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
telinga (-), demam Mulut: trismus (-), o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
(-) caries gigi 36 dan
o Inj. Omeprazole 1 x
gigi 48, peritonsilar 40 mg IV
o Inj. Kalnex 3 x 500
sinistra oedema
mg IV
minimal, hiperemis o Tantum verde gargle
3 x 10 ml
+, uvula di tengah,
T1 – T1, faring Terapi pulang :
o Ciprofloxacin 2 x
hiperemis +
500 mg
Toraks simetris o Asam mefenamat 3 x
500 mg
Cor pulmo dbn
o Omeprazole 2 x 20
Abdomen: dbn mg
o Tantum verde gargle
Akral hangat,
3 x 10 ml
CRT<2 detik. o Diet lunak
o Kontrol poli tgl
22/7/2019
10
A.
B.
11
2.13 Laporan operasi (15/07/2019)
a. Diagnosa pre operatif: peritonsilar abses sinistra + caries dentis
b. Diagnosa post operatif: peritonsilar abses sinista + caries dentis
c. Durante operasi: ditemukan peritonsillar sinistra edema +, hiperemis +, pus tercampur
darah
d. Nama tindakan operasi: insisi dan drainase peritonsillar abses sinistra + debridement
e. Jaringan yang di insisi: peritonsillar sinistra
f. Jenis anestesi: anestesi umum
g. Waktu: 10.30 – 11.30 (1 jam)
h. Laporan tindakan:
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptic
- Dilakukan pemasangan duk steril
- Dilakukan pemasangan mouth gap
- Dilakukan insisi pada daerah peritonsillar sinistra
- Insisi diperluas dengan klem arteri
- Perdarahan dirawat
- Dilakukan debridement ulkus peritonsillar
- Perdarahan dirawat
- Mouthgap dilepas
- Operasi selesai
12