Anda di halaman 1dari 12

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn. FF
Nomor CM : 00.18.73.71
Usia : 29 tahun
Alamat : Kp. Jambu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Masuk Rumah Sakit : Jumat, 12 Juli 2019

2.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan istri pasien di IGD dan
ruang rawat inap peyakit dalam RSUD Balaraja pada hari Jumat, 12 Juli 2019 pukul 01.10 WIB.

1. Keluhan utama : Nyeri tenggorokan yang bertambah berat sejak 3 hari lalu

2. Keluhan tambahan : sulit berbicara, sulit makan, nyeri pada gigi dan gusi, bau mulut, nyeri
telinga, mual, muntah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
dikatakan terutama saat menelan. Nyeri dirasakan terus menerus, dan semakin lama semakin
memberat. Nyeri tersebut memberat jika pasien menelan makanan dan minuman. Sehingga
semenjak 3 hari ini pasien mengatakan sulit makan dan minum dikarenakan nyeri tenggorokan
dan merasa ada yang mengganjal pada tenggorokan. Nyeri juga dirasakan pada gigi pasien yang
berlubang pada rahang bawah. Nyeri tersebut menjalar ke bagian bawah rahang bawah kiri atas
sampai daerah sudut rahang bawah kiri dan telinga kiri. Nyeri pada telinga kiri dirasakan hilang
timbul, namun tidak ada penurunan pendengaran. Pasien juga mengatakan sejak 2 hari ini
pasien sering ingin mengeluarkan air liur dan merasa bau mulut.

1
Pagi hari sebelum masuk rumah sakit keluhan pasien semakin memberat, sehingga pasien
sulit untuk membuka mulut dan pasien menjadi sulit bicara dan tidak bisa menelan. Nyeri
dirasakan sampai pasien sulit untuk menolehkan kepala. Pasien juga merasakan mual dan
muntah 3 kali. Pasien juga mengeluh lemas dikarenakan tidak bisa makan selama 3 hari.
Demam (-), tertelan tulang ikan (-), sesak (-), pilek (-), batuk (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien mengatakan terdapat gigi berlubang sudah 3 bulan yang lalu, pasien mengatakan
terkadang terasa nyeri, namun nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan beberapa kali
dalam 1 tahun sering mengalami radang tenggorokan. Pasien tidak pernah mengalami sakit
pembesaran amandel sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), infeksi telinga (-), bersin – bersin pagi hari (-), riwayat
operasi sebelumnya (-), pencabutan gigi (-).

5. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.

6. Riwayat Alergi : obat golongan penicillin


7. Riwayat kebiasaan dan makan: pasien merokok (+) sejak 6 tahun yang lalu, sehari kurang lebih
½ bungkus. Pasien menyikat gigi 1 – 2 kali sehari, namun sering lupa untuk sikat gigi malam
hari. Pasien mengaku sering konsumsi makanan berminyak seperti gorengan.

8. Riwayat Penyakit Keluarga :


Pasien menyangkal ada keluhan dan penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain,
riwayat DM (-), Hipertensi (-), Alergi (-).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK


 Keadaan Umum
o Kesadaran : compos mentis
o Kesan sakit : sakit sedang
o Kesan gizi : kesan gizi berlebih
o Cara bicara : normal, koheren

2
o Cara berbaring : normal
o Cara duduk : normal
o Penampilan : rapi
o Keadaan khusus : sesak (-) sianosis (-)
 Tanda Vital
o TD : 127/90 mmHg (IGD)
o Nadi : 80 x/menit
o RR : 24 x/menit
o Suhu : 36,8 ˚C
 Asesmen gizi
o BB : 80 kg
o TB : 173 cm
o BMI : 26,75 kg/cm  overweight
 Status Generalis
o Kepala : Normocephal.
o Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflex cahaya
langsung +/+
o Telinga : Normotia, sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-) nyeri ketuk mastoid (-/-), liang telinga lapang, serumen +/+,
secret -/-, MT intak +/+
o Hidung : Tidak ada deformitas, deviasi septum (-), discharge (-), nyeri tekan (-)
o Mulut : Trismus +, oral hygine buruk, caries gigi 36 dan gigi 48, calculus +,
Mukosa bucogingiva hiperemis +, lidah dbn, palatum molle sinistra
oedema + menonjol ke depan, hiperemis +, nyeri tekan +, fluktuasi +,
uvula terdorong ke kanan, tonsil dan faring sulit dinilai, hot potato voice+
o Leher : Oedem pada bagian submandibular regio corpus mandibula sampai
angulus mandibula sinistra, nyeri tekan +, fluktuatif (-), hiperemis (-),
pembesaran KGB(-).
o Thoraks :
 Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan napas simetris, pernapasan
thorakoabdominal, sela iga normal, sternum datar, retraksi sela iga (-)
 Palpasi : pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, tidak teraba thrill

3
 Perkusi : hemithoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar setinggi
ICS 5 midclavicula kanan suara redup, batas paru dan jantung kanan setinggi ICS
3-5 garis sternalis kanan suara redup, batas paru dan atas jantung setinggi ICS 3
garis parasternal kiri suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5, 1 jari
medial garis midclavicula kiri suara redup, batas paru dan lambung setinggi ICS 8
garis axillaris anterior suara timpani.
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,
BJ I & II regular, gallop (-), murmur (-)
o Abdomen
 Inspeksi : skafoid, spider navy (-), pernapasan thorakoabdominal
 Auskultasi : BU 6x/menit, venous hump (-), arterial bruit (-)
 Perkusi : Timpani 4 kuadran, shifting dullness (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan(-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-)
o Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT < 2detik.
o Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT < 2detik.

Gambar 2.1 Foto klinis pasien 12/07/2019

4
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
12 Maret 2019 (01:43)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan


1 HEMATOLOGI RUTIN
- Hemoglobin 16,3 g/dL 13,0 – 16,0
- Hematokrit 46 % 37 – 43
- Eritrosit 5,4 106/uL 4,5 – 5,5
- Leukosit 14,62 103/uL 5,0 – 10,0
- Trombosit 254 103/uL 150 – 450
2 KIMIA KLINIK
- Glucose sewaktu 84 mg/dL 70 - 180

Foto Rontgen Cranium

Interpretasi :

Sistema tulang yang tervisualisasi intack, tak tampak lesi litik/ lesi skerotik

5
2.5 DAFTAR MASALAH
1. Trismus
2. Caries dentis
3. Halitosis
4. Odinofagi
5. Otalgia

2.6 DIAGNOSIS MASUK :


Susp. Peritonsilar abses sinistra et causa caries dentis

2.7 DIAGNOSIS BANDING:


Selulitis peritonsilar
Abses retrofaring
Abses parafaring
Abses submandibular

2.8 TATALAKSANA IGD


a. Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat 500 cc/8 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg
Injeksi Ranitidin 50 mg
Injeksi Ondancetron 4 mg

b. Non medikamentosa
Pasang NGT
Konsultasi dengan dokter Sp. Bedah Mulut
Rawat Inap

2.9 PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Qua ad sanationam : dubia ad bonam

6
2.10 HASIL KONSULTASI
a. Hasil konsusltasi dengan drg. Palupi, Sp.BM (Jumat, 12 Juli 2019)

- Hasil temuan: oedema pada peritonsillar


- Diagnosa: Susp. Peritonsillar abses
- Saran:
o IVFD RL 500 cc/ 8 jam
o Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
o Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
o Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
o Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
o Pasang NGT
o Konsul dan alih rawat dokter Sp.THT

b. Hasil konsultasi dengan dr. Yoserizal, Sp.THT-KL (Jumat, 12 Juli 2019)


- Hasil temuan: peritonsillar abses; tampak edema +, hiperemis +, nyeri tekan +. Dilakukan
aspirasi  pus (-), darah (-)
- Diagnosis: susp. Abses peritonsillar sinistra dd infiltrate ec caries dentis
- Saran:
o IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
o Diet cair 4 x 200 cc via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr drip dalam NaCl 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3 x 500 mg IV
o Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV
o Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV
o Inj. Dexametasone 3 x 5 mg IV
o Tantum verde gargle (Benzydamine Hcl 7,5 mg, Aethanolum 5%/5ml) 3 x 10 ml
o Rencana insisi drainase
o Konsul Sp. PD dan Sp. An untuk toleransi operasi.

7
2.11 FOLLOW UP RAWAT INAP

Hari/Tanggal S O A P
Sabtu/ Nyeri tenggorokan TD: 110/70mmHg Susp. Peritonsilar o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
13 Juli 2019 + belum membaik, N: 84 bpm abses sinistra ec caries
o Diet cair 4 x 200 cc
nyeri telinga dan S: 36.5oC dentis via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
bagian bawah P: 20x/m
gr drip dalam NaCl
rahang bawah kiri, 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
sulit berbicara, CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
nyeri gigi, demam Mulut: trismus +, o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
(-) caries gigi 36 dan
o Inj. Omeprazole 1 x
gigi 48, peritonsilar 40 mg IV
o Inj. Dexametasone 3
sinistra oedema +,
x 5 mg IV
hiperemis +, nyeri o Tantum verde gargle
3 x 10 ml
tekan +, fluktuasi +,
uvula terdorong ke
kanan, tonsil
dan faring sulit
dinilai
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Minggu/ Nyeri tenggorokan TD: 110/60mmHg Peritonsilar abses o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
14 Juli 2019 + belum membaik, N: 80 bpm sinistra ec caries dentis
o Diet cair 4 x 200 cc
nyeri telinga dan S: 38.5oC via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
bagian bawah P: 20x/m
gr drip dalam NaCl
rahang bawah kiri, 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
sulit berbicara, CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
nyeri gigi, demam Mulut: trismus +, o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
(+), muntah keluar caries gigi 36 dan
o Inj. Omeprazole 1 x
darah dan nanah gigi 48, peritonsilar 40 mg IV
o Inj. Dexametasone 3
banyak sinistra oedema +,
x 5 mg IV
hiperemis +, nyeri o Drip Paracetamol 1gr
o Tantum verde gargle
tekan +, fluktuasi +,
3 x 10 ml

8
uvula terdorong ke
kanan, tonsil
dan faring sulit
dinilai
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Senin/ Nyeri tenggorokan TD: 110/70mmHg - Post insisi & Instruksi Post Op :
o Puasa s/d BU +
15 Juli 2019 + setelah operasi, N: 84 bpm drainase
o IVFD Ringer Laktat
nyeri telinga (-), S: 36.5oC peritonsillar abses 2000 cc/24 jam
o Diet cair 4 x 200 cc
sudah dapat P: 20x/m sinistra H-0
via NGT
berbicara, nyeri - Caries dentis o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
gr drip dalam NaCl
gigi + berkurang, CA -/-, SI -/-
0,9 % 100 cc
demam (-) Mulut: trismus (-), o Inj. Metronidazole 3
x 500 mg IV
caries gigi 36 dan
o Inj. Ketorolac 3 x 30
gigi 48, peritonsilar mg IV
o Inj. Omeprazole 1 x
sinistra oedema
40 mg IV
berkurang, o Inj. Kalnex 3 x 500
mg IV
hiperemis +, uvula
o Tantum verde gargle
di tengah, oedema 3 x 10 ml
(+), T1 – T1,
faring hiperemis +
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Selasa/ Nyeri tenggorokan TD: 110/60mmHg - Post insisi & o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
16 Juli 2019 berkurang, N: 80 bpm drainase
o Diet cair 4 x 200 cc
o
berbicara baik, S: 36.5 C peritonsillar abses via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
nyeri gigi minimal, P: 20x/m sinistra H-1
gr drip dalam NaCl
demam (-) - Caries dentis 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
Mulut: trismus (-), o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
caries gigi 36 dan

9
gigi 48, peritonsilar o Inj. Omeprazole 1 x
40 mg IV
sinistra oedema
o Inj. Kalnex 3 x 500
berkurang, mg IV
o Tantum verde gargle
hiperemis +, uvula
3 x 10 ml
di tengah, T1 – T1,
faring hiperemis +
Toraks simetris
Cor pulmo dbn
Abdomen: dbn
Akral hangat,
CRT<2 detik.
Rabu/ Nyeri tenggorokan TD: 110/70mmHg - Post insisi & o IVFD Ringer Laktat
2000 cc/24 jam
17 Juli 2019 minimal, sudah N: 80 bpm drainase
o Diet cair 4 x 200 cc
o
dapat menelan S: 36.5 C peritonsillar abses via NGT
o Inj. Ceftriaxone 1 x 2
makanan lunak, P: 20x/m sinistra H-2
gr drip dalam NaCl
berbicara baik, - Caries dentis 0,9 % 100 cc
o Inj. Metronidazole 3
nyeri gigi (-), nyeri CA -/-, SI -/-
x 500 mg IV
telinga (-), demam Mulut: trismus (-), o Inj. Ketorolac 3 x 30
mg IV
(-) caries gigi 36 dan
o Inj. Omeprazole 1 x
gigi 48, peritonsilar 40 mg IV
o Inj. Kalnex 3 x 500
sinistra oedema
mg IV
minimal, hiperemis o Tantum verde gargle
3 x 10 ml
+, uvula di tengah,
T1 – T1, faring Terapi pulang :
o Ciprofloxacin 2 x
hiperemis +
500 mg
Toraks simetris o Asam mefenamat 3 x
500 mg
Cor pulmo dbn
o Omeprazole 2 x 20
Abdomen: dbn mg
o Tantum verde gargle
Akral hangat,
3 x 10 ml
CRT<2 detik. o Diet lunak
o Kontrol poli tgl
22/7/2019

10
A.

B.

Gambar 2.2 Foto Post Operasi a) 15/07/2019 dan b) 17/07/2019

2.12 Hasil Pemeriksaan Penunjang selama di Rawat Inap


14 Maret 2019 (18:04)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan


1 KIMIA KLINIK
- Ureum 59 mg/dL 19 – 44
- Keratinin 1,2 mg/dL 0.7 – 1.2
- SGOT 41 U/L 0 – 45
- SGPT 97 U/L 0 – 45
Elektrolit
- Natrium 144 mmol/L 136 – 145
- Kalium 4,6 mmol/L 3.5 – 5.1
- Clorida 108 mmol/L 98 – 107
2 HEMATOLOGI
- Waktu pembekuan 10 menit 9 – 15
- Waktu perdarahan 1,3 menit 1–3
3 IMUNOSEROLOGI
- HBs Ag Non reaktif - Non reaktif
- Anti HIV 1 Non reaktif - Non reaktif
- Anti HIV 2 Non reaktif - Non reaktif

11
2.13 Laporan operasi (15/07/2019)
a. Diagnosa pre operatif: peritonsilar abses sinistra + caries dentis
b. Diagnosa post operatif: peritonsilar abses sinista + caries dentis
c. Durante operasi: ditemukan peritonsillar sinistra  edema +, hiperemis +, pus tercampur
darah
d. Nama tindakan operasi: insisi dan drainase peritonsillar abses sinistra + debridement
e. Jaringan yang di insisi: peritonsillar sinistra
f. Jenis anestesi: anestesi umum
g. Waktu: 10.30 – 11.30 (1 jam)
h. Laporan tindakan:
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptic
- Dilakukan pemasangan duk steril
- Dilakukan pemasangan mouth gap
- Dilakukan insisi pada daerah peritonsillar sinistra
- Insisi diperluas dengan klem arteri
- Perdarahan dirawat
- Dilakukan debridement ulkus peritonsillar
- Perdarahan dirawat
- Mouthgap dilepas
- Operasi selesai

12