CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

2019

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat:
…………………………………………… ……………………………………………………. …….. hari
Tgl/Jam Tgl/Jam Tarif/hari Biaya
R. Rawat masuk Keluar Lama Rawat Kelas (Rp) (Rp)
……………… ……………… ……………... ………… Hari ……… …………. ………….
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
 Penyakit Penyerta ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
 Komplikasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan
Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ………….
 Konsultasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
Pemeriksaan
Penunjang ………….
Tindakan: ………….
Obat obatan:
 (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 ………... ………… ………… …………. ………….
 ………….
Nutrisi: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
Mobilisasi: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

Varians: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............

Jumlah Biaya ………….

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…………………… Utama 

Nama Dokter: ………………
Penyerta
…………… 
…………………… ………………
Nama Pelaksana …………… 
Verifikasi: Komplikasi ………………
…………… 
…………………… ………………