VER No.

……………………

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
RS. Ibnu Sina
Jl. Urip Sumiharjo Km.5 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: VER/01/IV/2018/Reskrim

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : FK/008/VII/2018/Reskrim-----------------------------

b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Lima Juli tahun dua ribu delapan belas pukul-------
sebelas waktu Indonesia Tengah.---------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota
Besar Makassar Sektor Panakukang
ditandatangani oleh BA SPK “II” Indra Arief
BRIGPOL, NRP.85060001 a.n. Kapolsek
Makassar------------------------------------------------------
d) Jenis Pemeriksaan yang diminta : Visum-----------------------------------------------------------

II. LaporanVisum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------

a) Waktu danTempat Pembuatan VeR : Kamis, lima Juli tahun dua ribu delapan belas
pukul sebelas waktu Indonesia Tengah di Rumah
Sakit Ibnu Sina jalan Urip Sumoharjo nomor
seratus Makassar------------------------------------------
b) IdentitasPasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Amir Mulyono------------------------------------------------
2. TanggalLahir/Umur : - / dua puluh tiga tahun------------------------------------
3. Alamat : Jalan Kerung-kerung nomor tiga belas kota---------
Makassar------------------------------------------------------
4. No. Bukti Identitas : FK/008/VII/2018/Reskrim---------------------------------
c) HasilPemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Seorang pasien laki-laki datang ke unit gawat
darurat rumah sakit Ibnu Sina pada tanggal lima
Juli tahun dua ribu delapan belas pukul sebelas
waktu Indonesia Tengah diantar oleh seorang
teman. Menurut pasien peristiwa terjadi pada hari
Rabu tanggal empat tahun dua ribu delapan belas
sekitar pukul dua puluh lewat tiga puluh menit
waktu Indonesia Tengah. Saat itu pasien sedang
berjalan di jalan Kecamatan Panakkukang untuk
berkunjung ke rumah teman. Tiba-tiba pasien
diserang oleh seseorang yang tidak dikenal.
Pasien mengalami luka-luka pada lengan bawah
sebelah kanan. Pasien tidak melihat wajah pelaku
yang menyerang--------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Sadar Glasgow Coma Scale (Eye4, Motroric6,-------
Verbal5)--------------------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Seratus kali per menit--------------------------------------

Halaman1dari n halaman
 VER No. ……………………

(c) Pernapasan :
Dua puuh kali per menit-----------------------------------
(d) Tekanan darah :
Seratus dua puluh per delapan puluh-----------------
(e) Suhu tubuh :
Tiga puluh enam derajat celcius------------------------
(f) Pakaian :
Pasien mengenakan kemeja berwarna putih--------
berlengan pendek dan celana kain berwarna
hitam hingga menutupi mata kaki. ---------------------
(g) Tinggi badan : Seratus tujuh puluh tiga centimeter--------------------
(h) Berat badan : Enam puluh delapan kilogram---------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak ada ciri khusus--------------------------------------
(j) Kepala : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
(k) Leher : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
(l) Bahu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
(m) Dada : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
(n) Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
(o) Perut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
(p) Pinggang : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
(q) Bokong : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(r) Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(s) Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(t) Anggota gerak atas : Terdapat satu buah luka tertutup di regio lengan
bawah sebelah kanan sisi depan dengan ukuran
panjang lima koma lima centimeter dan lebar dua
centimeter. Luka terletak lima centimeter dari
lipatan siku. Luka berbatas tidak tegas, warna
luka kemerahan. Daerah sekitar luka berwarna
kemerahan. --------------------------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(d) Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-
laki bernama Amir Mulyono berumur dua puluh
tiga tahun di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Ibnu Sina Makassar pada tanggal lima Juli tahun
dua ribu delapan belas pukul sebelas waktu
Indonesia tengah. Dari hasil pemerikasaan
ditemukan sebuah luka tertutup di region lengan
bawah sebelah kanan sisi depan dengan ukuran
panjang lima koma lima sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Luka berlokasi lima sentimeter dari
lipatan siku. Luka berbatas tidak tegas dan
berwarna kemerahan. Daerah disekitar luka
berwarna kemerahan--------------------------------------

5. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------

Damage : Luka lecet-----------------------------------------------------
Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan jaringan kulit-----------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma akibat benda tumpul-----------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Perawatan pada luka--------------------------------------
7. Prognosis dari penyakit/damage : Luka dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi---
8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien
menurut SPV dengan nomor FK/008/VII/2018

Halaman2dari n halaman
 VER No. ……………………

bernama Amir Mulyono berusia dua puluh tiga

tahun di instalasi gawat darurat Rumah Sakit Ibnu
Sina Makassar pada tanggal lima Juli tahun dua
ribu delapan belas pukul sebelas waktu Indonesia
Tengah. Dan hasil pemeriksaan luka tersebut
sesuai luka lecet akibat trauma benda tumpul
pada region lengan bawah, akibatnya pasien
memerlukan tindakan perawatan luka dan tidak
menyebabkan gangguan fungsi organ.-----------

III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Instalasi rawat darurat rumah
sakit Ibnu Sina kota Makassar. Hari Kamis, tanggal lima Juli tahun dua ribu delapan belas
pukul sebelas waktu Indonesia Tengah. -----------------------------------------------------------------

b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Michaella Almirah; NIM: 11020150121-----------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : dokter instalasi gawat darurat----------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Instalasi gawat darurat rumah sakit Ibnu Sina kota
Makassar. Hari kamis lima Juli tahun dua ribu
delapan belas
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto
lengan, 1 buak foto close up luka di lengan
bawah.
e) Lampiran Video : Tidak ada-----------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak ada-----------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman3dari n halaman