Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 1871104701820001
Nama : ERIKA MAULINA YANTI
Tempat Lahir : NATAR, LAMPUNG SELATAN
Tanggal Lahir : 07-01-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 1027624
Alamat : PERUM BHAYANGKARA B/12 LK.3
RT/RW 027/- KELURAHAN BERINGIN
RAYA KECAMATAN KEMILING KOTA
BANDAR LAMPUNG PROVINSI
LAMPUNG
Kode Pos : 35158
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 082181124343
Email : ERIKAMAULINA933@GMAIL.COM
Email : KURNIA829@GMAIL.COM
Propinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 12MU0307120
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-06-2000
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 068432
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-09-2003
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 211503292442016
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-07-2016
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 470
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198201072009022004
Nomor SK : 823.2/1723/II.09/2014
Tanggal SK : 01-10-2014
Masa Kerja Pegawai : 8
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.
HI. ABDUL MOELOEK
Bagian : RAWAT JALAN
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA
Mulai Tugas : 07-04-2009
Alamat Unit Kerja : JLN DR. RIVAI NO.6 PENENGAHAN
BANDAR LAMPUNG. KODE POS
35112
Telp. Unit Kerja : 0721 703312
Propinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
TKHI/PERAWAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. HI. ABDUL MOELOEK
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI LAMPUNG
POBOX REKRUTMEN TKHI LAMPUNG - BANDAR LAMPUNG 35000
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. HI. ABDUL
MOELOEK terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/
dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198201072009022004
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (.......)
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, ..................., ................
Suami Yang membuat pernyataan
.................................... ....................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198201072009022004
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan