FORMULIR

PERMOHONAN DIRI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon (Peserta)

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

No. HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan

Nama Instansi :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Keahlian Teknis Yang :

Mendukung :
Polisi Kehutana
(POLHUT) ; misalnya
penyidikan (sertifikat
PPNS)

c. Data Permohonan
Tujuan asesmen :  Inpassing

INPASSING/2018 FOM PEMOHONAN DIRI

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.

Jabatan :  Polisi  Penyuluh  Pengendali  Pengendali  Pengawas

Fungsional Kehutanan Kehutanan Ekosistem Dampak Lingkungan
Hutan Lingkungan Hidup

Jenjang Jabatan :  Pemula  Penyelia  Muda

 Pelaksana  Pertama  Madya
 Pelaksana Lanjutan

Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/SKKNI)
UNIT KOMPETENSI INTI
1 : KHT. POLHUT.006.01 Menyusun rencana kerja
personal

2 : KHT. POLHUT.011.01 Melakukan penjagaan

3 : KHT. POLHUT.013.01 Melakukan patroli

UNIT KOMPETENSI PILIHAN

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Permohonan

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
KOMPETENSI INTI
KHT. POLHUT.006.01
Menyusun rencana kerja personal
1. X

KHT. POLHUT.011.01
Melakukan penjagaan

KHT. POLHUT.013.01
Melakukan patroli

KOMPETENSI PILIHAN :

INPASSING/2018 FOM PEMOHONAN DIRI

2
 1

Pemohon (Peserta)
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

INPASSING/2018 FOM PEMOHONAN DIRI

3