LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMANDATI

NOMOR : TAHUN 2018

TANGGAL : TAHUN 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS
PAMANDATI

CONTOH TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS PAMANDATI

A. Contoh SK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PUSKESMAS PAMANDATI
Jl Poros Kendari-Kolono, Kec Lainea, Kode Pos 93382
Call Centre: 085241833777 Email: fktppamandati@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PAMANDATI
Nomor : 445 / /SK/ADMEN/ /2018

TENTANG
............................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PAMANDATI,

Menimbang : a. bahwa ................

b. bahwa ................
c. dst
Mengingat : 1. Undang-undang......
2. Peraturan Pemerintah....
3. Dan seterusnya...........

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : JUDUL SK.....
Kesatu : ................
Kedua : ..................
Ketiga : ..................

1
 Ditetapkan di : Pamandati
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Pamandati,

Suwanti

Lampiran 2

B. Contoh Lampiran SK

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS PAMANDATI
TENTANG
..............................
NOMOR :
TANGGAL :

JUDUL LAMPIRAN

A. ..................................................................................................
B. ..................................................................................................
C. dst

2
Keterangan SK (Surat Keputusan)
1. Pada kop surat
a. “DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN”
- Font Bookman old Style
- Font size 13
- Menggunakan huruf besar dan tebal

b. “UPTD PUSKESMAS PAMANDATI”

- Font Bookman old Style

- Font size 14
- Menggunakan huruf besar dan tebal
c. “ALAMAT”

JL. Poros Kendari-Kolono, No...DesaPamandati Kec. Lainea

Call Centre: Email : fktppamandati@yahoo.co.id
- Font Bookman old Style
- Font size 11
d. Shape line
- Subtle line : dark 1
- Shape outline weight : 2 ¼ pt
e. Paragraph spasi kop surat : 1,15

2. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter

3. KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMANDATI

- Font Bookman old Style

- Font size 12
- Spasi 1,15

Nomor : 445/ /SK/ADMEN/2018 Font bookman os, size 12

(spasi 1,15)
Enter 2x
TENTANG Font bookman os, size 12,
(JUDUL) huruf kapital, cetak tebal
(spasi 1,15)
Enter 2x
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Font bookman os, size 12,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMANDATI, huruf kapital

3
 Spasi 1,15
Enter 2x

4. Menimbang

- Awal tulisan huruf kapital

- Font Bookman old Style 12
- Point Menimbang ditulis dengan huruf kecil (a,b,c,dst)
- Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b)
- Disetiap point a,b,c dst diakhiri dengan tanda (;)
- Enter 1x

5. Mengingat

- Awal tulisan huruf kapital

- Point Mengingat ditulis dengan Angka kecil (1,2,3,4 dst)
- Urutan perundang-undangan:
1. Undang Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Keputusan Pemerintah
4. Peraturan Menteri
5. Keputusan Menteri
6. Peraturan Gubernur
7. Keputusan Gubernur
8. Peraturan Bupati
9. Keputusan Bupati
- Di Setiap Urutan perundangan diakhiri dengan tanda (;)
- Di akhir perundangan diakhiri dengan tanda(.)
6. MEMUTUSKAN
- Ditulis dengan font Bookman old Style dan huruf Tebal
- Huruf kapital ukuran font 12
- Tulisan MEMUTUSKAN diakhiri dengan tanda (: )
- Enter 1x
7. Menetapkan
- Awal Tulisan huruf kapital
- huruf kecil dan diisikan sesuai judul (Tidak Tebal)
4
8. Point Kesatu,Kedua,Ketiga dst
- Awal tulisan huruf Kapital
- Disetiap point diakhiri dengan tanda(.)
9. Tanda tangan Pengesahan SK
Ditetapkan di : Pamandati
Pada tanggal :( diisi sesuai tanggal ,bulan dan Tahun SK)

Ditetapkan di : Pamandati
PadaTanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Pamandati,

Enter 3x

Suwanti

10. Lampiran SK
- LAMPIRAN ditulis huruf kapital
- Font Bookman old Style ukuran 12
- Apabila lebih dari 1 lampiran maka ditulis lampiran (I, II, III dst)
- Isi lampiran ditulis dengan (SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PAMANDATI TENTANG.......) diisikan dengan sesuai judul SK tanpa diakhiri
tanda (.)
- NOMOR (Diisi sesuai nomor SK)
- TANGGAL (Diisi sesuai tanggal,bulan(huruf kapital) dan tahun SK
11. Judul LAMPIRAN
a. Digaris Bawah(underline)
12. Tanda tangan Pengesahan LAMPIRAN

Kepala UPTD Puskesmas Pamandati,

Enter 3x
Suwanti

13. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku pedoman Akreditasi.

5
 14. Kertas F4, 70 gram
Ukuran kertas
Margin Top : 3 cm Bottom : 2 cm
Left : 3 cm Right : 2 cm

Lampiran 2
A. SOP Lembar 1

JUDUL SOP
No.
LOGO Dokumen
LOGO PUSKESMAS
KABUPATEN No. Revisi
SOP
Tgl. Terbit
Halaman
PUSKESMAS Ttd Kepala Puskesmas Suwanti, SKM
Nip. 19690412 199303 2 010
PAMANDATI

1. Pengertian b. Diisi pengertian isi SOP

c. Spasi 1,15
d. Font Bookman Old Style 12
2. Tujuan a. Diisi Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
e. Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk....”
f. Spasi 1,15
g. Font Bookman Old Style 12
3. Kebijakan Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP
4. Referensi Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Prosedur/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
Langkah- langkah-langkah kegiatan untuk menyelsaikan
Langkah

6
 B. SOP Lembar 2

6. Diagram Alir/ a. Bila diperlukan (Misalnya Unit tindakan)

bagan alir  Bentuk balok :

 Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan

rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ?
Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ,

o Arsip :

7. Unit Terkait

7
Lampiran 3

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Petunjuk Penulisan
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
G. Keterangan
1. Font Bookman old Style 12
2. Spasi 1,5
3. Kertas F4