LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : M. Sodiq
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Pekerja Serabutan
Alamat : BTN Blok K, Kel. Air Bang, Curup Tengah
II. Anamnesa
Keluhan utama : Demam
Riwayat Penyakit : Os datang dengan keluhan demam, demam dialami kurang
lebih 5 hari ini.

RPT :
RPO : Paracetamol
III. Pemeriksaan Fisik Diagnostik
A. Status Present
Keadaan Umum : Sakit sedang
Sensorium : Composmentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit, regular
Pernafasan : 20 x/menit
Temperature : 38,00 C
Saturasi : 94-96%
B. Kepala
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pupil isokor (Ka/Ki)
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), Sianosis (-)
Leher : TVJ 5-2 CmH2O
C. Toraks Paru
Depan
Inspeksi : Bentuk dada Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, kesan normal
 Perkusi : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara pernapasan = Vesikuler (+/+)
Suara tambahan = Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Belakang

Inspeksi : Bentuk dada Simetris fusiformis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, kesan normal

Perkusi : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara pernapasan = Vesikuler (+/+)

Suara tambahan = Ronki (-/-),Wheezing (-/-)

D. Toraks Jantung
Inspeksi : Ictus cordis, tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS 2 sinistra
Batas jantung kanan L. Parasternalis kanan
Batas jantung kiri L. Midklavikularis kiri
Auskultasi : HR = 82 x/i, regular
Desah tidak didapatkan
E. Abdomen
Inspeksi : Simetris, flat
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani
F. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Ekstremitas
Superior : Oedema (-/-), Akral hangat
Inferior : Oedema (-/-), Akral hangat
 IV. Pemeriksaan Penunjang

JENIS HASIL SATUAN METODE NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
W: 11,7=15,5
Hemoglobin 15,2 g/dL Cyanmet Hb
L: 13,2-17,3
W: 3.600-11.000
Jumlah Leukosit 5.000 uL Turk/Hema analizer
L: 3.800-10.600
Jumlah Trombosit 120.000 uL Direk/Hema analizer 150.000-440.000
W: 0-20
Laju Endap Darah 2 Mm Westergen
L: 0-10
Diff Count 1/1/0/75/18/5 % Mikroskopis giemsa 0-1/2-4/3-5/50-70/25-40/2-8
Kapiler/ Hema W: 35-47
Hematokrit 43 %
analizer L: 40-52
Malaria Ditemukan Malaria Mikroskopis giemsa Negative
(Plasmodium Vivax)
IMUNOSEROLOGI
Widal
a. Typhi O a. – Aglutinasi Negatif
b. Paratyphi OA b. – Aglutinasi Negatif
c. Paratyphi OB c. + (1/160) Aglutinasi Negatif
d. Paratyphi OC d. + (1/320) Aglutinasi Negatif
e. Typhi H e. + (1/80) Aglutinasi Negatif
f. Paratyphi HA f. + (1/80) Aglutinasi Negatif
g. Paratyphi HB g. + (1/80) Aglutinasi Negatif
h. Parayphi HC h. + (1/80) Aglutinasi Negatif
Tes DBD/Dengue
a. Ig G a. – Rapid Tes Negatif
b. Ig M b. – Rapid Tes Negatif

V. Diagnosis Banding
1. Malaria Vivax
2. Demam Berdarah Dengue
3. Demam Tifoid
VI. Diagnosis Kerja Sementara
Malaria Vivax
VII. Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Pantomex/ 24 J
- Paracetamol tab 3x500 mg
- Dihidroartemisinin-Piperakuin (DHP) tab 1x4 selama 3 hari
- Primakuin tab 1x1 selama 14 hari