APENDIKSITIS (CONTOH KASUS DAN LAPORAN KASUS)

CONTOH KASUS APENDIKSITIS

(OLEH: TEGAR GALIE PREHATINI)

Seorang bernama Sdr. Dian datang ke RSUD Dr. Koesma Tuban pada hari sabtu
tanggal 1 Desember 2012, dibawa ke IGD RSUD Dr. Koesma Tuban dan mendapat No.
Register 112. Dan dirujuk ke Ruang Bougenfil. Sdr Dian berusia 19 tahun, dengan
pendidikan terahir SLTA. Beralamat di Desa Cepoko Rejo Kecamatan Palang, seorang
Mahasiswa. Suku Jawa. Mengeluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, nyeri semakin bertambah jika dibuat berjalan. Pasien tidak BAB
selama 2 hari dengan BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang
mengkonsumsi makanan yang mengandung serat, nafsu makan menurun disertai mual.
Keadaan umum pasien benar-benar terlihat sakit, demam. Diagnostik medis pasien
apendiksitis.
Pemeriksaan fisiknya TD 130/80 mmHg, pernafasan 20x/menit, nadi 90x/menit, dan suhu
38,10⁰C.
HASIL
PARAMETER NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
Hemoglobin Rutin
HB 13,7 L 13,4-17,1 g/dl
Laju Endap Darah 0 L 0-15mm/jam
PCV 40,3 L 40-54%
Eritrosit 5.190.000 L 4-6jt/cmm
Hitung Jumlah Sel -/-/-/90/9/1 0-3/0-1/50-70/20-40/4-10
Leokisit 18.000 4.000-11.000/cmm
Immunologi
Hbs Ag Negatif Negatif
Hati
SGOT 22 L 37 u/L
SGPT 11 L 42u/L
Ginjal
 BUN 12,4 6-20 mg/dl
Kreatinin 1,17 L 0,6-0,1 mg/dl
Glukosa
Glukosa Darah 92 140mg/dl
Sewa
Faal Hemostasis
APTT 28,5 27,4-39,3
PPT 14,1 11,3-14,7 detik

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPEPERAWATAN PADA PASIEN Sdr. “D”
DENGAN PENYAKIT GASTRITIS
1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2012

Pukul : 11.00 WIB

1.1. Biodata
Nama : Sdr. “D”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 20 tahun
Alamat : Desa Cepoko Rejo Kec. Palang Kab. Tuban
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 1 Desember 2012
No. Register : 112
Diagnosa Madis : Apendiksitis

1.2. Status Kesehatan

1.2.1. Alasan MRS
Pasien mmengalami nyeri pada perut bawah kanan atau pada area epigastrik sejak dua hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat
sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri semakin bertambah jika dibuat berjalan.

1.2.2. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada perut bawah kanan (Right Lower Quadrant).

1.2.3. Riwayat kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah kanan sejak dua hari sebelum masuk RS, nyeri
dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan semakin bertambah jika dibuat jalan. Tidak bisa BAB selama 2 hari
tapi BAK seperti biasa. Merasa mual dan nafsu makan menurun. Kualitas nyeri degan skala
6-7 (nyeri berat).

1.2.4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya, hanya sakit ringan seperti
sakit kepala, pilek, dan batuk jika cuacanya tidak mendukung.

1.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit apendiksitis atau usus buntu.

1.2.6. Riwayat Pembedahan

Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi pembedahan.

2. POLA FUNGSI KESEHATAN

2.1. Pola Persepsi terhadap Kesehatan dan Penyakit
Klien mengatakan mengetahui tentang keadaan kesehatannya dan ingin sembuh dari penyakit
yang dideritanya.
2.2. Pola Nutrisi – Metabolisme
Sebelum dirawat di Rumah Sakit pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Makan tidak
teratur, nafsu makan kurang baik. Dan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit pasien
merasa mual.
Selama dirawat di Rumah Sakit pasien puasa sebelum dilakukan tindakan pembedahan.
2.3. Pola Eliminasi
Pasien tidak BAB selama 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit dan BAK secara normal.
Setelah masuk Rumah Sakit pasien belum BAB, dengan BAK 3 kali sehari.
2.4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum masuk Rumah sakit pasien tidur 7-8 jam per hari. Pasien hampir tidak pernah tidur
siang.
Tapi setelah masuk Rumah Sakit pasien hanya tidur 4-5 jam per hari, dan sering terbangun
dimalam hari karena nyeri yang dialami sangat menggangu.
2.5. Pola Kognitif dan Perseptual
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-orang disekitarnya. Pasien mampu
menjawab semua pertanyaan dari perawat maupun dari orang-orang sekitarnya dengan baik.
2.6. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien selalu mengeluh nyeri perut pada bagian kanan bawah (Right Lower Quadrant).
2.7. Pola Hubungan dan Peran
Pasien berkomunikasi menggunakan Bahasa Jawa dan berbicara dengan normal. Mampu
berorientasi terhadap orang, waktu, dan tempat dengan baik.
Hubungan dengan keluarga baik, terlihat dengan adanya keluarga yang menemaninya di
Rumah Sakit. Hubungan pasien dengan tim medis maupun perawat baik dan kooperatif.
Namun terdapat keterbatasan gerak yang mengakibatkan pasien tidak mampu melakukan
perannya dalam keluarga dan masyarakat.
2.8. Pola Aktivitas
Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan selalu berolah raga sepak bola disetiap
sorenya dan sering bersepeda.
Setelah masuk Rumah Sakit pasien terlihat lemas (Malaise) dan hanya berbaring di tempat
tidur karena nyeri pada perut kanan bawah (Right Lower Quadrant).
2.9. Kebersihan Diri
Sebelum dirawat di Rumah Sakit pasien mandi 2 kali sehari, keramas tiga kali seminggu,
dengan gosok gigi 2 kali sehari. Dan ganti pakaian selama 2 kali sehari, semua dilakukan
secara mandiri.
Selama dirawat di Rumah Sakit pasien belum pernah mandi, gosok gigi, ataupun keramas.
2.10. Pola Koping dan Toleransi Strees
Adanya kecemasan atau ansietas karena nyeri yang dirasakan dan ansietas terhadap respon
pembedahan.
2.11. Pola Keyakinan dan Nilai
 Sebelum masuk Rumah Sakit pasien rajin beribadah bersama keluarga.
Setelah dirawat di Rumah Sakit paasien tidak sholat karena nyeri pada perut jika dipakai
untuk bergerak.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Composmentis (sadar), pasien terlihat pucat, lemah (malaise).
Pasien terpasang infus RL dengan 20 tetes/menit.
GCS : E = 4, V = 5 & M = 6.

3.1. Tanda-tanda vital

TD : 130/80mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 38,10⁰ C

3.2. Body System

3.2.1. Pernafasan (B1: Breating)
a. Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat cuping hidung.
b. Trachea : Tachipnea, pernapasan dangkal.
c. Leher : tidak terdapat benjolan, lesi atau bengkak
d. Dada : bentuk normal dengan gerak simetris
3.2.2. Cardiovaskuler (B1: Bleeding)
Takikardi, pucat, edema
3.2.3. Persyarafan (B3 Brain)
Kesadaran pasien Composmentis, dengan hasil GCS, yaitu E = 4, V = 5,
M = 6. Pada kelapa tidak terdapat benjolan. Pupil mata isokor. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid.

3.2.4. Muskuloskeletal (B4 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi pasien bebas, Akral hangat, turgor cukup, warna kulit pucat,
demam. Tidak ada kelainan pada extremitas atas maupun bawah. Tidak terdapat parase,
parelise ataupun hemoparase.
3.2.5. Pencernaan (B5: Bowel)
Bibir : pucat
Mulut : mukosa mulut kering
Abdomen : terdapat nyeri tekan dan bising usus
BAB : belum BAB
BAK : Normal

3.2.6. Integumen
a. Warna kulit pasien pucat
b. Akral hangat, turgor cukup.
c. Produksi urin 100ml/hari dengan frekuensi 3 kali sehari.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1. Pemeriksaan Laboratorium

HASIL
PARAMETER NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
Hemoglobin Rutin
HB 13,7 L 13,4-17,1 g/dl
Laju Endap Darah 0 L 0-15mm/jam
PCV 40,3 L 40-54%
Eritrosit 5.190.000 L 4-6jt/cmm
Hitung Jumlah Sel -/-/-/90/9/1 0-3/0-1/50-70/20-40/4-10
Leokisit 18.000 4.000-11.000/cmm
Immunologi
Hbs Ag Negatif Negatif
Hati
SGOT 22 L 37 u/L
SGPT 11 L 42u/L
Ginjal
BUN 12,4 6-20 mg/dl
Kreatinin 1,17 L 0,6-0,1 mg/dl
 Glukosa
Glukosa Darah 92 140mg/dl
Sewa
Faal Hemostasis
APTT 28,5 27,4-39,3
PPT 14,1 11,3-14,7 detik

4.2. Pemeriksaan Radiologi

Terjadi peritonitis, dan terdapat:
a. Adanya fluid yang disebabkan karena adanya udara dan cairan.
b. Terdapat fecolit atau sumbatan.
c. Ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.

5. PENATALAKSANAAN
Sebelum tindakan operasi (pre operasi)
a. Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin
b. Antibiotik dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena
c. Analgestik
d. Bila demam, harus diturunkan sebelum anastesi.
e. IV cairan Infus RL 500ml dengan 20 tetes/menit.

6. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif: Distensi jaringan usus oleh Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan nyeri inflamasi (nyeri)
pada perut bagian bawah
kanan (Right Lower
Quadrant), Nyeri
dirasakan semakin
bertambah jika dibuat
jalan. Kualitas nyeri degan
skala 6-7 (nyeri berat).
 Data Objektif:
Pasien nampak
memegangi perutnya
untuk menahan nyeri,
pasien nampak lemah.
nyeri tekan titik MC
Burney Nyeri.
TTV:
TD : 130/80mmHg
S : 38,10⁰C
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
Data Subjektif: Intake cairan yang tidak Resiko tinggi kekurangan
Pasien mengeluh mual dan adekuat volume cairan
muntah.

Data Objektif:
Pasien demam, pasien
terpasang infus,
Hasil TTV
TD : 130/80mmHg
S : 38,10⁰C
N : 90x/menit
RR: 20x/menit

7. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
7.1. Nyeri abdomen berhubungan dengan obstruksi dan peradangan appendik.
7.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan muntah pre operasi.

8. INTERVENSI
8.1. Nyeri abdomen berhubungan dengan obstruksi dan peradangan appendik.
Tujuan:
 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam tingkat kenyamanan klien meningkat
dan nyeri terkontrol.
Kriteria hasil:
a. Klien melaporkan nyeri berkurang sampai hilang
b. Klien terlihat tenang dan mampu beristirahat
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan:
Tindakan/Intervensi Rasional
Observasi tanda – tanda vital, suhu, mengetahui keadaan umum pasien
nadi, pernafasan dan tekanan darah.
Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, Berguna dalam pengawasan
beratnya (0 – 10), selidiki dan laporkan keefektifan obat, kemajuan
perubahan nyeri dengan cepat penyembuhan. Perubahan pada
karakteristik nyeri menunjukkan
terjadinya abses/peritonitis,
memerlukan upaya evaluasi medik dan
intervensi
Pertahankan istirahat dengan posisi Gravitasi melokalisasi eksudat
semi-fowler inflamasi dalam abdomen bawah atau
pelvis, menghilangkan tegangan
abdomen yang bertambah dengan
posisi telentang.
Berikan lingkungan yang tenang dan Meningkatkan istirahat
kurangi rangsangan stres
Ajarkan teknik nafas dalam bila rasa Teknik nafas dalam menurunkan
nyeri datang konsumsi abdomen akan O2,
menurunkan frekuensi pernafasan,
frekuensi jantung dan ketegangan otot
yang menghentikan siklus nyeri.
Kolaborasi dengan pemberian analgetik Menghilangkan nyeri, mempermudah
sesuai indikasi kerjasama dengan intervensi lain,
contoh ambulasi, batuk.
8.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan muntah pre operasi.
Tujuan :
Mempertahankan keseimbangan cairan

Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan dengan kelembaban membran mukosa,
b. Turgor kulit baik,
c. Tanda vital stabil,
d. Secara individual haluaran urine adekuat.

Tindakan/Intervensi
Awasi Tekanan Darah (TD) dan nadi
Lihat membran mukosa, kaji turgor Indikator keadekuatan sirkulasi perifer
kulit dan pengisian kapiler
Awasi masukan dan haluan, catat warna
urine/konsentrasi, berat jenis
Auskultasi bising usus. Catat
kelancaran flaktus, gerakan usus.
Berikan sejumlah kecil minuman jernih
bila pemasukan oral dimulai, dan
dilanjutkan dengan diet sesuai toleransi
Berikan perawatan mulut sering dengan
perhatian khusus pada perlindungan
bibir
Rasional
Tanda yang membantu
mengidentifikasi fluktuasi volume
intravaskuler
dan hidrasi seluler
Penurunan haluan urine pekat dengan
peningkatan berat jenis diduga
dehidrasi/kebutuhan peningkatan
cairan.
Indikator kembalinya peristatik,
kesiapan untuk pemasukan oral
Menurunkan iritasi gaster/muntah
untuk menimimalkan kehilangan
cairan
Menghindari adanya dehidrasi yang
dapat mengakibatkan bibir dan mulut
kering dan pecah-pecah
 Berikan cairan IV dan elektrolit Peritonium bereaksi terhadap
iritasi/infeksi dengan menghasilkan
sejumlah besar cairan yang dapat
menurunkan volume sirkulasi darah,
mengakibatkan hipovolemia.
Dehidrasi dan dapat terjadi
ketidakseimbangan elektrolit.

9. IMPLEMENTASI
Sabtu, 01 Desember 2012

WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PARAF

12.15 WIB 1. Observasi TTV

1. TD: 130/80mmHg Tegar GP
(Tekanan Darah, S : 38,10⁰C
Nadi, Suhu, N : 90x/menit
Pernafasan) RR: 20x/menit
2. Kaji tentang
kualitas, intensitas
2. Skala nyeri pasien (6-7),
dan penyebaran pasien meringis, memegangi
nyeri. perut.

12.20 WIB Beri penjelasan Pasien dan keluarga menerti Tegar GP

tentang sebab dan tentang penyebaran nyeri
akibat nyeri dan yang dialami. Dan
tindakan mengetahui penyebab
keperawatan yang nyerinya.
akan dilakukan
12.30 WIB Berikan posisi Pasien melakukan intruksi Tegar GP
nyaman untuk yang dianjurkan perawat
pasien dan pertahan dengan mempertahankan
kenyamanan untuk posisi semi Fowler.
meningkatkan
 kualitas tidur
pasien
14.00 WIB Ajarkan teknik Pasien mengikuti intruksi Tegar GP
nafas dalam bila yang diajarkan perawat.
rasa nyeri datang
16.00 WIB Kolaborasi dengan Pasien mematuhi terapi obat Tegar GP
tim medis dalam yang diresepkan dokter.
pemberian
Infus RL
20tetes/menit
Cefotaxin 2x1gr

10. EVALUASI
Minggu, 02 Desember 2012
S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang (4-5) nyeri sedang. Pasien dapat tidur, meskipun
terbangun lagi karena adanya nyeri.
O : Pasien tampak gelisah dan takut dengan tindakan pembedahan, tangan pasien terpasang
infus RL dengan 20tetes/menit. Posisi pasien Semi-Fowler.
A : Masalah belum teratasi, tindak
P : Intervensi dilanjutkan, pasien dibawa ke Ruang Operasi untuk dilakukan operasi
Appendiktomy.