DEPARTEMEN KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Ny. Jumi Pendidikan : Tidak tamat SD
Umur : 78 Th Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam Alamat : Sumberwaru Sukowono
Suku : Madura Nomor Telp :-

2. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Jumi p 78 Th Baik Tidak Tidak tamat
bekerja SD

3. Genogram:

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: laki-laki menginggal

: perempuan meninggal

------- : tinggal serumah

: pasien Ny J

4. Type Keluarga:
a. Type Keluarga
Ekstended familly karena Ny j tinggal bersama keluarga inti.
b. Masalah yang terjadi dengan type tersebut.
Tidak ada permasalahan pada saat dilakukan pengkajian karena Ny j tinggal
sendirian.
5. Latar Belakang Kebudayaan (Etnik)
Ny j tidak mempunyai perbedaan dalam hal mengkonsumsi makanan sehari-
hari. Semua anggota keluarga mengkonsumsi makanan yang sama namun
makanan yang di masak tidak memicu terjadinya hipertensi. Sebagian
masyarakat yang tinggal dirumah sekitar Ny J adalah etnis Madura. Menurut Ny
J kebiasaan untuk berobat keluarganya adalah ke perawat (mantri). Ny J juga
mengatakan bahwa ia sering pusing,sakit dibagian leher belakang . Dan keluarga
tidak sering untuk mengunjungi pelayanan kesehatan yang selalu datang ke
daerah rumah Ny J. Ny J mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya. Ny J
akan pergi ke pelayanan kesehatan apabila penyakitnya terus menerus.
6. Religius

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 Keluarga Ny J beragama islam serta rajin melaksanakan sholat 5 waktu
dirumah. Ny J kurang aktif dalam menghadiri pengajian rutin yang dilaksanakan
setiap kamis malam.
7. Status Sosial Ekonomi Keluarga
Keluarga Ny J adalah keluarga dengan golongan ekonomi menengah ke bawah.
Sumber penghasilan keluarga berasal dari cucunya yang bekerja sebagai petani.
Ny J mengatakan bahwa penghasilan cucunya setiap bulannya <1.500.000 dan
pengeluaran di fokuskan untuk kebutuhan sehari-hari.
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga : keluarga tidak pernah rekreasi diluar rumah
namun sering menikmati hiburan Televisi.

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Keluarga Ny J mempunyai anak Ny S berumur 50 Th dan cucunya yang tinggal
bersama Ny J. Ny J mempunyai anak yang sudah meninggal.
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya: Ny J
mengatakan kebutuhan sandang dan pangan yang masih belum tercukupi
dikarenakan pendapatan ekonomi yang rendah. Terlihat dari lauk pauk yang
dimasak seadanya dan pakaian yang digunakan sudah lusuh
3. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
(Th) Kesehatan (BCG/Polio Kesehatan yang telah
/DPT/HB/C dilakukan
ampak)
1. Jumi 78 58 Hipertensi
b. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:
Praktik mandiri perawat ( mantri).
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: keluarga Tn J tidak mempunyai
riwayat kesehatan dengan penyakit menular. Tetapi mempunyai riwayat
keturunan hipertensi.

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
Keadaan rumah Ny J dengan type rumah permanen. Namun tidak terpasang
interknit sehingga banyak kotoran yang menggelantung, keadaan Ny J sangat
minim pencahayaan meskipun terdapat candela atau ventilasi karena jarang di
buka. Banyak sisa puntung rokok di asbak dan penampakan perabotanya yang
tidak rapi sehingga membuat rumah menjadi kotor dan tidak nyaman di lihat.
Saluran pembuangan air limbahnya dialirkan menuju sungai dan Ny J buang air
besarnya di sungai karena Ny j mengatakan lebih nyaman meskipun Ny j
mempunyai MCK sendiri. Keluraga Ny J untuk sarana air minumnya
menggunakan sumur dan tidak dimasak terlebih dahulu.
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
Karakteristik rumah tetangga Ny J kurang lebih sama seperti Ny J yaitu dengan
type permanen dan jarak antar rumah saling berdekatan sehingga ibu-ibu sering
berkumpul untuk bercengkerama bersama. Disekitar tempat tinggal Ny J sering
mengadakan gotong royong untuk membersihkan lingkungan rumah hal ini juga
bisa mempererat tali persaudaraan dan memecahkan permasalahan yang ada di
lingkungan.
3. Mobilitas Geografis Keluarga:
Keluarga Ny J tidak pernah berpindah-pindah tempat tinggal dan keluarga
besarnya tidak ada yang tinggal berjauhan, sehingga tiap minggu nya bisa
berkunjung dirumah Ny J atau sebaliknya.
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat:
Setiap ada waktu luang keluarga Tn B berkumpul bersama untuk menikmati
hiburan televisi maupun hanya sekedar bercengkerama bersama.
5. Sistem pendukung keluarga
Keluarga Ny J tidak memiliki fasilitas kesehatan seperti BPJS maupun yang
lainnya dan juga tidak memiliki peralatan kesehatan. Namun secara psikologis
anggota keluarga Ny J mendukung untuk kesembuhannya.

D. STRUKTUR KELUARGA

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 1. Pola/cara Komunikasi Keluarga: keluarga Ny J berkomunikasi sangat baik, bila
ada permasalahan atau perselisihan dibicarakan dengan baik-baik antar keluarga
untuk mencari solusinya dan mengambil keputusan dilimpahkan kepada
cucunya.
2. Struktur Kekuatan Keluarga: Ny J memiliki pengaruh yang cukup besar di
dalam keluarganya untuk bisa mengubah perilaku pemeriksaan kesehatan setiap
bulannya yang diadakan oleh puskesmas karena keluarga Ny J jarang
memeriksakan kesehatannya
3. Struktur Peran(Peran Masing-masing Anggota Keluarga):
a. Peran formal
Ny J sebagai kepala keluarga.
b. Peran informal
c. Analisis model peran
d. Veriabel yang mempengaruhi struktur peran
4. Nilai dan Norma Keluarga :
Mengajarkan nilai dan norma kepada anak dan cucunya bahwasanya sebelum
makan harus mencuci tangan dan berdoa dahulu.

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Keluarga Ny J memiliki hubungan yang harmonis dimana selalu menunjukkan
rasa kasih sayang dengan cara berbeda-beda pada setiap anggota keluarganya.
Adanya dukungan penuh pada apa yang dikerjakan oleh masing-masing anggota
keluarga dalam menjalankan tugas dan perannya.

2. Fungsi Sosialisasi
Ny J mengatakan saling membantu dalam keluargannya. Serta menanamkan
ajaran agama islam.
3. Fungsi Keperawatan Kesehatan

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 a. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya:
Keluarga mengetahui penyakit yang di derita nya, megetahui tanda dan
gejala jika penyakit tersebut kambuh namun tidak mau memeriksakannya
secara rutin ke pelayanan kesehatan karena keluarga berfikiran bahwa
penyakit nya masih bisa ditahan dan lekas sembuh dengan beristirahat yang
cukup.
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
Jika penyakit yang diderita anggota keluarga sudah tidak bisa di atasi sendiri
oleh keluarganya. Maka keluarga yang lain akan membawa nya ke
pelayanan kesehatan tersebut.
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: keluarga
kurang mengetahui bagaimana cara melakukan perawatan terhadap penyakit
yang di derita oleh anggota keluarganya.
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
Kemampuan keluarga tentang memelihara lingkungan rumah kurang karena
di dalam rumah banyak kotoran yang menggelantung, debu dimana-mana
terutama pada almari dan kurang rapi nya penyusunan perobatan rumah, dan
banyak sisa puntung rokok di asbak. Keluarga juga kurang memelihara
sumber air nya, dimana sumber air tersebut digunakan untuk minum sehari-
hari tanpa dimasak terlebih dahulu.
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
Keleuarga mengetahui tempat pelayanan kesehatan dan mudah untuk di
jangkau bahkan setiap saat pelayanan kesehatan yang keliling didaerah
rumah Ny J akan tetapi keluarga kurang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut untuk memeriksakan kesehatanya secara rutin .

4. Fungsi reproduksi
Ny J memiliki seorang 3 anak dan sekarang Ny J sudah menopause.
5. Fungsi ekonomi
Ny J tidak bekerja, segala kebutuhannya di tanggung cucu-cucunya.

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

F. STRES DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka pendek:
Keluarga Ny j saat ini tidak memiliki masalah
2. Stressor jangka panjang:
Keluarga sangat menginginkan Ny j sembuh dari penyakit yang di deritanya.
3. Respon keluarga terhadap stressor:
Terhadap stress jangka pendek, keluarga mengupayakan untuk tidak terjadi
masalah. Sedangkan setress jangka panjang, keluarga mengupayakan
pencegahanya dengan cara mengkonsumsi makanan yang dianjurka.
4. Strategi koping:
Keluarga menggunakan koping yang adaptif dalam keluarga yaitu dengan
bersikap terbuka terhadap semua masalah yang ada di keluarga. Dalam hal
penyelesaian masalah keluarga menyelesaikan dengan cara bermusyawarah dan
berdiskusi bersama anggota keluarga yang lainnya.
5. Adaptasi keluarga
Keluarga Ny j beradaptasi baik dengan keluarga
6. Strategi adaptasi disfungsional:
Ny j mengatakan bahwa jika ada masalah dalam keluarga, Ny j akan merasa
pusing, sakit kepala dan susah tidur. Namun jika sudah dibicarakan baik-baik
dengan keluarga semua kembali membaik lagi.

G. HARAPAN KELUARGA
Harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang dihadapi adalah agar diberi
kemudahan dan kesembuhan sehingga keluarga dapat beraktivitas dengan baik
tanpa adanya gangguan masalah kesehatan.

H. PEMERIKSAAN FISIK

Ny J
TD : 160/100
N : 65x/ menit

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

RR : 24x/ menit
S : 37,6 C

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 FORMAT ANALISIS DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tanggal Data Diagnosis Keperawatan
1. Sabtu DS: Ketidakefektifan manajemen
04-05-2019 Ny J mengatakan bahwa kesehatan keluarga yang b.d
dirinya sering pusing, sakit kurang pengetahuan tentang
dibagian leher belakang. program terapeutik.
DO:
Ny J memegangi lehernya
TD: 160/100 mmHg.

2. Sabtu DS:
04-05-2019 Ny J mengatakan dirumahnya Ketidakefektifan pemeliharaan
ada jendelanya tapi jarang kesehatan yang b.d kurang
dibuka karena malas. pengetahuan tentang praktik
DO: kesehatan dasar.
Ventilasi rumah minim,
pencahayaan kurang dan
kebersihan rumah juga
kurang.

3. Sabtu DS:
04-05-2019 Ny J mengatakan bahwa Risiko kontaminasi b.d Lansia
cucunya setiap hari merokok.
DO:
Terdapat sisa puntung rokok
di asbak, tercium bau khas
rokok.

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan: Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga yang b.d

kurang pengetahuan tentang program terapeutik.

NO Kriteria Skor Bobot Skoring

1
Sifat masalah (aktual) 3 1 3/3x1=1

2
Kemungkinan masalah diubah 1 2 1/2x2=1
(sebagian)
3
Potensial untuk dicegah (sedang) 2 1 2/3x1=2/3

4
Menonjolnya masalah (Masalah
dirasakan dan harus segera
ditangani) 2 1 2/2x1=1

Jumlah 3 2/3

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

Diagnosis Keperawatan: Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan yang b.d kurang
pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar.

NO Kriteria Skor Bobot Skoring

1

Sifat masalah (actual) 3 1 3/3x1=1

2
Kemungkinan masalah bisa diubah
(sebagian) 1 2 1/2x2=1

3
Potensi untuk dicegah (sedang) 2 1 2/3x1=1

4 Menonjolnya masalah (masalah

dirasakan dan harus segera ditangani) 2 1 2/2x1=1
jumlah 3 2/3

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

Diagnosis Keperawatan: Risiko kontaminasi b.d Lansia

NO Kriteria Skor Bobot skoring

1
Sifat masalah (resiko) 2 1 2/3x1=2/3

2 Kemungkinan masalah diubah

(Mudah ) 2 2 2/2x2=2

3 Potensial untuk dicegah (tinggi) 3/3x1=1

3 1

4 Menonjolnya masalah (masalah

dirasakan dan harus segera
ditangani)
2 1 2/2x1=1

Jumlah 42/3

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 NURSING CARE PLAN

Data Diagnosa keperawatan NOC NIC

Data pendukung Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
masalah
Ketidakefektifan 00078 kurang pengetahuan 3107 Manajemen diri : Hipertensi 5230 - peningkatan
koping
manajemen kesehatan tentang program Indicator
keluarga yang b.d kurang terapeutik. - Memantau tekanan darah
7140 - dukungan
pengetahuan tentang - Menggunakan obat-obatan
keluarga
program terapeutik. sesuai resep
- Membatasi asupan garam

1632 Perilaku patuh: aktivitas yang

disarankan
indicator
- Menggunakan strategi untuk
meningkatkan daya tahan
tubuh
- Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik sehari-hari yang
ditentukan

1622 Perilaku patuh: diet yang disarankan

Indicator

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 - Berpartisipasi dalam
menetapkan tujuan diet yang
bisa di capai dengan
professional kesehatan.
- Memakan-makanan yang
sesuai diet yang ditentukan
- Menghindari makanan dan
minuman yang tidak
diperbolehkan dalam diet.

1209 Motivasi
- memperoleh dukungan dukungan
yang diperlukan
- mengungkapkan keyakinan akan
kemampuan untuk melakukan
tindakan.

1902 Control resiko

- Memonitor status kesehatan
- Memonitor faktpr resiko di
lingkungan

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

Ketidakefektifan kurang pengetahuan 1854 Pengetahuan : diet yang sehat 5510 - pendidikan
kesehatan
pemeliharaan kesehatan 00099 tentang praktik Indicator :
yang b.d kurang kesehatan dasar. - Tujuan diet yang bisa dicapai
5515 - peningkatan
pengetahuan tentang - Jumlah mineral harian yang
kesadaran
praktik kesehatan dasar. direkomendasikan kesehatan
- Pentingnya sarapan

1855 Pengetahuan gaya hidup sehat

- Kisaran berat badan personal
yang optimal
- Pentingnya aktif secara fisik
- Factor lingkungan yang
mempengaruhi kesehatan.

1600 Perilaku patuh

- menanyakan pertanyaan terkait
kesehatan
- menggunakan strategi untuk
mengoptimalkan kesehatan.

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 2013 Keseimbangan gaya hidup
- Menggunakan strategi untuk
mengurangi stress
- Mengidentifikasi kekuatan
personal
1504 Dukungan social
- orang-orang yang dapat
membantu sesuai kebutuhan
- jaringan social yang stabil

6486
Risiko kontaminasi b.d 00180 Lansia 2006 Status kesehatan pribadi
Lansia - Pola tidur istirahat
- Status nutrisi
5510
- Kemampuan untuk
mengekspresikan emosi

1809 Pengetahuan keamanan pribadi

- Resiko keamanan berdassarkan
usia
- Strategi pengurangan resiko

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 - Langkah-langkah keamanan
rumah

Deteksi resiko
- manajemen
1908 - Mengenali tanda dan gejala lingkungan
keselamatan
yang mengindikasikan risiko
- Memonitor perubahan status - pendidikan
kesehatan
- kesehatan
- Mendapatkan informasi terkait
perubahan gaya hidup untuk
kesehatan.

Status nutrisi
1004 - Asupan gizi
- Asupan makanan
- Energy

Kontrol risiko: penggunaan tembakau

1906 - Mengenali kemampuan untuk
merubah perilaku
- Mengenali pengaruh/
lingkungan dalam

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

pengguanaan rokok/ tembakau

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.