ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN:R DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

PADA RUANG PERAWATAN 11C

No. RM :505050

Tgl masuk :16-04-2019

Tempat:RSUD SYEK
YUSUF

DATA UMUM

1.Identitas klieen

Nama : nn R

TTL : Malino,21-11-2001

Umur : 18 thn

Jenis kelamin : perempuan

Agama : islam

Suku : makassar

Status : belum kawin

Pendidikan terakir : masih SMA

Pekerjaan : pelajar

Alamat : Malino

Tangal masuk RS :5-4-2019

Golongan darah :O
Ruangan: :11 c tulip

Sumber informasi :ibu pasien

2.Penanggung jawab/pengantar

Nama : Nn.S

Pendidikan terakir :smp

Hubungan dengan klien :anak kandung

Alamt :malino

Umur :60 thn

Pekerjaan IRT

II.Riwayat kesehatan saat ini

Keluhan utama : mati rasa+tidak bergerak

Alasan masuk RS : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak bbergerak pada

bagian sebelah tubuhnya dan ingin mendapatkan

pertolonganmedis

Riwayat penyakit : tidak ada nyeri

III. kessehatan Riwayat masa lalu

Penyakit yang perna di alami

Saat kecil/anak-anak : ibu pasien mngatakan anaknya demam,diare

Peenyebab : ibu pasien mengatakan anaknya jajan sembarang

Riwayat perawatan : ibu pasien mengatakan bahwa anaknya

 tidak perna mendapat perawatan

Riwayat operasi : ibu pasien mengatakan anaknya tidak perna operasi

Riwayat pengobatan : ibu pasien mengatkkan aanaknya tidak perna riwayat

pengobatan

Riwwayat alergi : Ibu pasien mngatkan anaknya tidak ada alergi

Riwayat imunisasi : ibu pasieen mengatkan anaknya perna imunisasi waktu balita

IV.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

x x x x

32 50 30 35 45 32

18 9
2
 Keterangan

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
--- :Tinggal serumah
X : Meninggal
Kesimpulan
GI : Orang tua klien sudah meninggal karena faktor usia
GII : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara, klien sekarang di rawat di rumah sakit. Saudara-
saudara masih hidup dan sekarang dalam keadaan sehat
GIII : Anak-anak klien

V`RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL

Pola koping :ibu pasien mengatakan jika ada masalah klien Selalu menyelesaikan

secara kekeluargaan

Harapan klen terhadap

keadaan penyakitnya : ibu pasien mengatakan anaknya cepat pulih

Faktor stressor : ibu pasien mengatakan sanggat kwator dengan penyakit anaknya

Konsep diri : ibu pasien mengatakan merasa minder dengan penyakakitnya

Pengetahuan klien

tentang penyakitnya ;

:ibu pasien mengatakan belum mengetahui penyakit serta

tindakan pengobatan yang di berikan pada aanaknya

Adaptasi :Ibu pasien mengatakan klien tidak bisa beradaptassi dengan lingkungan
Hubungan dengaan anggota keluarga

:ibu pasien meengatakan

Hubungan keluarganya : sangat harmonis

Hubungan dengan mas yarakat

;interaksi dengan orang-orang di sekitar sangat baik

Perhatian terhadap dengan orang lain dan lawan bicara:

:klien tidak dapat berkomunikasi

Aktivitas sosial :ibu pasien mengatkan anaknya sebagai pelajar

Bahasa yang sering digunakan :bahasa makassar

Keadaan lingkungan : ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih

Kegiatan keagamaan sebelum :sakiit klien rajin shalat

Keyakinan tentang kesehatan : ibu klien yakin cepat sembuh bila di tangani oleh dokter dan

Perawat.

VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1.Makanan

Sebelum masuk rumah sakit: nafsu makan baik, frekuensi 3x sehari,komposisi nasi,sayur,ikan..

Setelah masuk rumah sakit: nafsu makan kurang,pola makananya bubur,sayur,ikan daging,

2.Minum

Sebelum masuk rumah sakit:klien minum air putih 5 gelas/hari

Setelah masuk rumah sakit: klien minum air putih 2 gelas/hari dan terpasang RL 16tpm.

3.Tidur
Sebelum masuk rumah sakit:pola tidur baik,tidur malam pukul 22:00-06:00 dan jarang tidur
siang.

Saat masuk rumah sakit:gangguan pola tidur

4.Eliminasi BAB/Fikal

Sebelum masuk rumah sakit:klien BAB lancar,konsintesi lunak

Saat masuk rumah sakit:

5.Eliminasi Urine/BAK

Sebelum masuk rumah sakit:klien BAK lancar,frekuensi 3-5x/hari

Setelah masuk rumah sakit:klien BAK

6.Aktifitas dan latihan

Sebelum masuk rumah sakit:aktifitasnya baik.

Setelah masuk rumah sakit: klien tidak bisa beraktifitas

7.Personal hygiene

Sebelum masuk rumah sakit:klien mandi 2xsehari pagi dan sore hari,menggosok gigi pada saat
mandi.

Setelah masuk rumah sakit: klien di lap basah oleh ibunya.

VII.PEMERIKSAAN FISIK

Hari Selasa,Tanggal 12,Jam 02:00

1.Keadaan umum

Kehilangan BB:48 Kg

Kelemahan :lemah
Perubahan mood:-

TTV:

Nadi:18x/permenit

TD:110/70 mmHg

Suhu:36,8

RR: 17x/menit

Tingkat Kesadaran: E-4,M-6,V-5

Ciri-ciri tubuh:

2.Heat To Toe

-Kulit/integumen:warna kulit pucat,turgo kulit baik tidak ada edema.

-Kepala dan rambut:bentuk kepala bulat,rambut lurus,warna hitam,kulit kepala tampak bersih.

-Kuku:warna kuku kuning,kuku pendek dan kebersihan baik.

-Mata dan penglihatan:bentuk dan bola mata bulat,refleksi cahaya baik,konjungtiva pucat,fungsi
penglihatan baik.

-Telingaa atau pendengaran:bentuk simetris,tidak ada peradangan,tidak ada penumpukan

serumen,funsi pendengaran baik.

-Mulut dan gigi:bibir dan mukosa lembab,lesi daan tidak ada peradangan.

-Leher:tidak ada pembesarann kelenjaar tiroid,tidak kekakuan gerak aktif.

-Dada: bentuk simetris,nampak eekspensi nyeri tekan tidak ada.

-Abdomen: bentuk datar,tidak tersa nyeri tekan bagian perut kuadran kanan.

-Perinium:peradangan dan lesi tidak ada

-Extermitas atas dan Bawah:bentuknya normal,kekakuan ada,terpasang infus ektermitas kanan
atas

3.Pengkajian Data Fokus(pengkajian sistem)

-Sistem:

I : bentuk datar nampak berih

A : bising usus 3x/menit

P : bunyi timpani pada lambung dan perut

P : tidak ada rasa

-lain-lain yang berhubungan dengan data fokus :

4. Pemeriksaan diagnostik:

Tgl 12-04-2019:

CT-Scan

EKG

Neuro lemak

5.Penatalaksanaan Medis:

-pemberian obat :- Citicoloin Injeksi/12 jaam,

-Ranitidin Injekssi/12 jaam

-Neurobion Injeksi 24 jam

-Pemasangan infus RL 16 tm
Klasifikasih Data

1.Data Supjektif:

Ibu pasien mengatakan anaknya kaku sepaaru tubuh sebelah kanan

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak menghabiskan porsi makan

Ibu pasien sangat kwatir dengan kedeaan anaknya.

2.Data Objektif:

Klien tampak lemah

Klien tampak pucaat

Suhu tubuh 36,8

Nadi 18x/menit

Pernasan 17X/Menit

TD 110/70mmHg

Mati rasa pada tubuh bagian kanan ata

ANALISA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN DIAGNOSA

PENYEBAB KEPERAWATAN
1 Data subjektif Disfungsi N.XI.(assesoris) Gangguan mobilitas fisik
a.ibu pasien mengatakan anaknya tidak
bisa mengerakan sebagian tubuh Penurunan fungsi motorik
sebelah kanannya dan muskuskletal
b.ibu pasien mengatakan klien tidak
bisa bangun tanpa ada bantuan Kelemahan pada
satu/keempat anggota
Data objektif gerak
a. Pasien tampak lemah Hemiparase/plegi kanan
dan kiri
b. Pasien di bantu oleh Hambatan mobilitas fisik
keluarganya
2 data subjektif Penurunan fungsi Ketidakseimbangan nutrisi
a.ibu pasien mengatakan anaknya tidak N.X(fagus) kurang dari kebutuhan tubuh
menghabiskan porsi makan N..IX(glasovaringeus)

Proses menelan
tidak efektif
b.ibu pasien mengatakan anaknya
kurang nafsu makan
refluks

objektif disfagian
a.pasien tampak tidak menghabiskan
porsi anoreksia
b.pasien tampak kurus
ketidakseimbangan nutriisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Domain 4:aktivitas atau -Joint moverment -konsultasi dengan terapi fisik tentang
-mobilty llevel rencana ambulasi sesuai dengan
istrahat -self care:ADLs kebutuhan
Kelas:2:aktivitas atau -tranferperfomance -ajarkan psien atau tenaga kesehatan
Kriteeria hasil: tentang teknik ambulasi
olahraga -klien meningkat dalam aktivitas -kaji kemampuan pasien dalam
Diagnosa : fisik mobillisasi
-mengertikan tujuan peningkatan -latih pasien dalam pemenuhan
Gangguan mobilitas fisik mobilitas kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
DS: -memvrbalisasikanperasaan kemampuan
dalam meningkatan kekuatan -ajarkan pasien bagaimana merubah
a.ibu pasien mengatakan dan kemampuan berpindah posisi dan berikan bantuan jika di
anaknya tidak bisa -memmperankan penggunaan perlukan
alat
mengerakan sebagian tubuh -bantu untuk mobilisasai(walker)
sebelah kanannya.
b.ibu pasien mengatakan
klien tidak bis bangun tanpa
ada banntuan
DO:
a.klien tampak lemah
b.klien dibantu oleh
keluargany
ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari keebutuhan
tubuh

2 domain 2 nutrisi -Nutrition status -kolaborasi dengan ahli giziuntuk

kelas:1 makan
diagnosa
:ketidakseimbaangannutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DS
ibu pasien mengatakan
anaknya tidak menghabiskan
porsi makan
-nutritional status:food and fluid
-intake
-nutrisisi status:nutrien iintake
-wenght control
Kriteria hasil :
-adanya peningkatan berat badan
sesuai tujuan
-berat badan ideal sesuai tinggi
badan
-mampu mengidentivikasi
kebutuhan nutrisisi
-tidak ada tanda-tanda
malnutrisisi
menentukan jumlah kalori dan nutris
yang dibutuhkan pasien
-anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake fe
-berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasi dengan ahli gizi)
-monitor jumlah nutrisisi dan
kandungan kalori
-berikan informasi tentang nutrisi
-BB pasien dalam batas normal
-monitor adaanya penurunan berat
badan
-monitor tipe dan jumlah aktivitas
 -menunjukan peningkatan fungsi
pengecaan dari pmenelan
-tidak terjadi penurunan berat
b.ibu pasien mengatakan badan yang berarti
anaknya kurang nafsu
makan
yang biasa di lakukan
-monitor kulit kering dan perubahan
pigmmentasi
-monitor turgor kulit
-monitor mual dan muntah

objektif
a.pasien tampak tidak
menghabiskan porsi
b.pasien tampak kurus
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan mobilitas fisik
2 Ketidakseimbangan nutrisi
kuranng dari kebutuhan
tubuh
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 16
Jam 0.2:00 Jam 0.3:30
Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana S: klien mengatakan dia tidak
ambulasi sesuai dengan kebutuhan lemah lagi
-ajarkan psien atau tenaga kesehatan tentang O: pasien tampak mandiri
teknik ambulasi melakukan aktivitas
-kaji kemampuan pasien dalam mobillisasi -
-latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs A: masalah teratasi
secara mandiri sesuai kemampuan P: hentikan intervensi
-ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika di perlukan
Jam 0.4:00 Jam 0.6:00
kolaborasi dengan ahli giziuntuk menentukan
jumlah kalori dan nutris yang dibutuhkan pasien S:Klien mengatakan sudah
-anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe
menghabiskan porsi makan
-berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasi dengan ahli gizi) O:Pasien tampak habiskan
-monitor jumlah nutrisisi dan kandungan kalori
porsi makan
-berikan informasi tentang nutrisi
-BB pasien dalam batas normal A:Masalah teratasi
-monitor adaanya penurunan berat badan
-monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa di P:hentikan intervensi
lakukan
-monitor kulit kering dan perubahan pigmmentasi
-monitor turgor kulit
-monitor mual dan muntah