RUMAH SAKIT

GRHA ULTIMA MEDIKA

Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :183/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

Tentang

KEBIJAKAN PENYELESAIAN ADMINISTRASI PASIEN IGD

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menunjang sistem Pelayanan dalam bidang

Keuangan di lingkungan Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA agar berjalan dengan baik, maka perlu adanya pegangan
sebagai petunjuk yang harus diterapkan oleh segenap petugas
pelayanan di bagian Keuangan.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf “a”perlu dibuat suatu Alur Pembayaran Pasien dari Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA yang
meliputi serangkaian proses mulai dari pasien masuk sampai
keluar Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
c. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”dan”b”diperlukan
Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2008 Tentang

Kesehatan.
2. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Kebijakan Alur Pembayaran pasien dari Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA,
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Kebijakan Pemberlakuan Alur Pembayaran pasien sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Pertama dijadikan landasan dalam
memberikan pelayanan di bagian Keuangan Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 27 November 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 1 :SK Direktur Nomor :183/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

ALUR PEMBAYARAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Adapun alur penyelasian administrasi pasien dari instalasi gawat darurat Rumah Sakit
GRHA ULTIMA MEDIKA :
1. Setelah pasien menerima penanganan atau perawatan di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA dan dinyatakan boleh pulang dengan indikasi :
Sembuh
Rujuk/ Pulang Paksa
Meninggal
2. Perawat Instalasi Gawat Darurat mendampingi pasien menuju ke Farmasi apabila pasien
mendapatkan resep dari dokter IGD, dimana perawat tersebut membawa resep pasien dan
menyerahkan langsung ke depo farmasi.
3. Setelah resep obat masuk ke bagian depo Farmasi oleh petugas farmasi di buatkan
bilingan harga obat sesuai dengan resep yang dituliskan oleh dokter IGD, yang kemudian
bilingan tersebut di serahkan ke bagian Kasir oleh petugas farmasi.
4. Setelah sampai ke bagian Kasir oleh petugas Kasir dilakukan akumulasi yang terdiri dari
total biaya pemeriksaan dan biaya obat- obatan untuk kemudian total jumlahnya di
sampaikan kepada pasien.
5. Setelah pasien menyelesaikan pembayaran pasien diarahkan ke bagian farmasi untuk
mengambil obat dan kemudian pasien pulang.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 27 November 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :181/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

Tentang

PROSEDUR PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN PIUTANG PASIEN UMUM

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Rumah

Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA terkait bagian keuangan
sehingga dapat memberikan pelayanan dengan lebih efektif dan
inovatif, maka perlu adanya Prosedur Penagihan dan
Pembayaran Piutang perawatan pada pasien umum di RUMAH
SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA
b. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”perlu ditetapkan
dengan keputusan direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.
2. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Prosedur Penagihan dan Pembayaran Piutang perawatan pada pasien
umum di Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

Kedua : Penetapan Prosedur Penagihan dan Pembayaran Piutang perawatan

pada pasien Umum sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama
Keputusan ini dijadikan pedoman oleh bagian keuangan dalam
menanganai piutang perawatan pasien di Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA

Ketiga : Persyaratan dan Prosedur Penagihan Piutang perawatan pada pasien

umum di Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tersebut dalam
lampiran keputusan ini

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram

Pada tanggal : 27 November 2015

Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 1 :SK Direktur Nomor :181/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

PERSYARATAN MENJADI PASIEN PIUTANG

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Adapun persyaratan menjadi pasien piutang Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
adalah sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan merupakan pasien rawat inap dari Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA
2. Yang bersangkutan telah menyerahkan minimal 60 % dari nilai invoice total yang di
tagihkan kepada pasien
3. Yang bersangkutan dan keluarga yang menjadi penanggung jawab telah menyerahkan
KTP asli dan bukti kepemilikan aset yang dijaminkan kepada bagian managemen Rumah
Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA sebagai jaminan dari piutang yang diberikan oleh
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA kepada pasien
4. Syarat aset yang bisa dijadikan jaminan piutang adalah :
a. Harus merupakan aset yang bersifat lancar seperti bilyet deposito, logam mulia, Bukti
Pemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) yang masih berlaku.
b. Memiliki nilai moneter yang sama atau lebih tinggi daripada nilai piutang yang
ditagihkan
5. Form persetujuan piutang baru di berikan setelah pihak Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA mendapatkan surat jaminan pertanggungan piutang yang disertai dengan
jaminan piutang di poin 4, dimana surat pertanggungan tersebut harus ditandatangani oleh
pasien dan keluarga yang merupakan penanggung jawab pasien diatas materai Rp.6000
sebagai arsip penagihan piutang Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA).
6. Pasien atau keluarga pasien yang merupakan penanggung jawab pasien juga harus
menandatangani surat penyerahan atas aset dan surat kuasa jual atas aset yang di serahkan
kepada Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 2 :SK Direktur Nomor :181/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

PROSEDUR PENAGIHAN PIUTANG

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

1. Pasien yang tertanggung yang telah menerima pelayanan rawat inap di Rumah Sakit
GRHA ULTIMA MEDIKA dan telah dinyatakan sehat, wajib menandatangani rincian
tagihan (invoice) akhir dari bagian administrasi rawat inap.
2. Rincian tagihan (invoice) akan diserahkan atau di kirim langsung kepada pihak
penanggung jawab pasien maksimal 7 hari setelah pasien pulang, dokumen pendukung
yang akan dikirimkan beserta invoice adalah sebagai berikut :
a. Perincian biaya rawat inap
b. Perincian biaya pemakaian obat- obatan dan biaya pemeriksaan penunjang medis
c. Copy dari resume medis pasien.
3. Pembayaran dilakukan oleh pihak penanggung jawab pasien kepada pihak Rumah Sakit
GRHA ULTIMA MEDIKA adalah maksimal 30 hari setelah diterimanya rincian tagihan
(invoice).
4. Penagihan dilakukan secara langsung oleh Tim Piutang Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA baik melalui sambungan telepon maupun dengan langsung datang ke tempat
tinggal/kantor pihak yang berhutang dan dilakukan setiap hari ke 15 (lima belas), 20 (dua
puluh), 25 (dua puluh lima) dan terakhir hari ke 30 (tiga puluh)
5. Jika dalam 30 hari belum dilakukan pembayaran, maka aset yang telah dijaminkan akan di
sita/ di ambilalih oleh pihak Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA sebagai pengganti
piutang yang tidak tertagih.
6. Pembayaran tagihan yaitu melalui transfer ke rekening yang telah ditetapkan oleh pihak
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA yaitu sebagai berikut :
Bank :BNI 46
Kantor Cabang :Mataram
Nomor Rekening :0387481273
Atas nama :PT GRHA ULTIMA MEDIKA
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

7. Setiap pemberitahuan dan permintaan yang berkaitan dengan ketentuan ini harus di buat
secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui faksimili atau email dengan
alamat sebagai berikut :
RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA
JLN. MAJAPAHIT NO.10 KOTA MATARAM-NTB
UP :FAJRI SYAFAAT (fajri.rsgrhaultimamedika@gmail.com)
ARI(ariwidia2284@gmail.com)
TELP : (0370)623999

Demikian surat keputusan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 27 November 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :182/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

Tentang

PROSEDUR PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN PIUTANG

UNTUK PASIEN GROUP PT INTI METRO LESTARI
DI RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Rumah

Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA terkait bagian keuangan
sehingga dapat memberikan pelayanan dengan lebih efektif dan
inovatif, maka perlu adanya Prosedur Penagihan dan
Pembayaran Piutang perawatan pada pasien group PT INTI
METRO LESTARI di RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA
MEDIKA
b. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”perlu ditetapkan
dengan keputusan direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.
2. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Prosedur Penagihan dan Pembayaran Piutang perawatan pasien group
PT INTI METRO LESTARI di RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA
MEDIKA
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Kedua : Penetapan Prosedur Penagihan dan Pembayaran Piutang perawatan

pasien group PT INTI METRO LESTARI di RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA sebagaimana dimaksud dalam diktum
Pertama Keputusan ini dijadikan pedoman oleh bagian keuangan
dalam menanganai piutang perawatan pasien di Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA

Ketiga : Persyaratan dan Prosedur Penagihan Piutang perawatan pada pasien

group PT INTI METRO LESTARI di RUMAH SAKIT GRHA
ULTIMA MEDIKA tersebut dalam lampiran keputusan ini

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram

Pada tanggal : 27 November 2015

Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 1 :SK Direktur Nomor :182/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

PERSYARATAN MENJADI PASIEN PIUTANG

UNTUK PASIEN GROUP PT INTI METRO LESTARI
RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Adapun persyaratan menjadi pasien piutang Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
adalah sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan merupakan karyawan dari salah satu group perusahaan PT.INTI
METRO LESTARI, dimana hal tersebut di buktikan dengan menunjukan kartu pegawai
dan KTP asli kepada front liner Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA untuk kemudian
dilakukan verifikasi di perusahaan tempat karyawan tersebut bekerja.
2. Form persetujuan piutang baru di berikan setelah pihak Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA mendapatkan surat jaminan pertanggungan piutang dari perusahaan tempat
karyawan/ pasien tersebut bekerja, dimana surat pertanggungan piutang tersebut harus di
tanda tangani oleh Direktur Utama perusahaan tersebut diatas materai Rp.6000 dan
dibubuhi stempel basah rangkap 2 (satu untuk perusahaan tempat karyawan/ pasien
tersebut bekerja dan satu sebagai arsip penagihan piutang Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA)
3. Atas perawatan yang telah diberikan oleh pihak Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
kepada pasien atau tertanggung, maka pihak administrasi Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA akan menerbitkan rincian tagihan (Invoice) kepada pihak perusahaan penjamin
pasien atau tertanggung.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 2 :SK Direktur Nomor :182/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

PROSEDUR PENAGIHAN PIUTANG

UNTUK PASIEN GROUP PT INTI METRO LESTARI
RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

1. Pasien yang tertanggung yang telah menerima pelayanan rawat inap di Rumah Sakit
GRHA ULTIMA MEDIKA dan telah dinyatakan sehat, wajib menandatangani rincian
tagihan (invoice) akhir dari bagian administrasi rawat inap.
2. Rincian tagihan (invoice) akan diserahkan atau di kirim langsung kepada pihak perusahaan
dimana karyawan/ pasien bekerja pasien maksimal 7 hari setelah pasien pulang, dokumen
pendukung yang akan dikirimkan beserta invoice adalah sebagai berikut :
a. Perincian biaya rawat inap
b. Perincian biaya pemakaian obat- obatan dan biaya pemeriksaan penunjang medis
c. Copy dari resume medis pasien.
3. Pembayaran dilakukan oleh pihak penanggung jawab pasien kepada pihak Rumah Sakit
GRHA ULTIMA MEDIKA adalah maksimal 30 hari setelah diterimanya rincian tagihan
(invoice).
4. Penagihan dilakukan secara langsung oleh Tim Piutang Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA baik melalui telepon maupun dengan mendatangani langsung perusahaan dan
dilakukan setiap hari ke 15 (lima belas), 20 (dua puluh), 25 (dua puluh lima) dan terakhir
hari ke 30 (tiga puluh)
5. Jika dalam 30 hari belum dilakukan pembayaran, maka rincian tagihan (invoice) beserta
surat penagihan dari divisi Keuangan akan dikirimkan/ ditagihkan kepada Direktur Utama
Perusahaan tempat karyawan/ pasien tersebut bekerja dengan tembusan kepada Direktur
PT.INTI METRO LESTARI dan Komisaris Utama PT.GRHA ULTIMA MEDIKA.
6. Pembayaran tagihan yaitu melalui transfer ke rekening yang telah ditetapkan oleh pihak
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA yaitu sebagai berikut :
Bank :BPRS Dinar Ashri
Kantor Cabang :Mataram
Nomor Rekening :101.01.03093
Atas nama :PT GRHA ULTIMA MEDIKA
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

7. Setiap pemberitahuan dan permintaan yang berkaitan dengan ketentuan ini harus di buat
secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui faksimili atau email dengan
alamat sebagai berikut :
RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA
JLN. MAJAPAHIT NO.10 KOTA MATARAM-NTB
UP :FAJRI SYAFAAT (fajri.rsgrhaultimamedika@gmail.com)
ARI(ariwidia2284@gmail.com)
TELP : (0370)623999

Demikian surat keputusan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 27 November 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :171/001/RS-GRHA-UM/X/2015

Tentang

PEMBENTUKAN TIM MEDHICAL CHECK UP

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka hubungan kerjasama Rumah Sakit GRHA

ULTIMA MEDIKA dalam hal pemeriksaan kesehatan, maka
dipandang perlu untuk pembentukan tim Medhical Cek Up yang
namanya terlampir.
b. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA.
Mengingat :
3. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
4. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Pembentukan Tim Medhical Check Up Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Mataram

Pada tanggal : 30 Oktober 2015

Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 1 :
TIM MEDHICAL CECK UP
RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

No Tim MCU Jabatan

1 dr.RR.Eka Purwaningsih Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi

2 dr.Sri Kartika Sari Sp.PK Dokter Spesialis Laboratorium

3 dr.Dwi Putri Saraswati Dokter Umum

4 I Kadek Agus Mahendra Dwipayana + Radiografer

Tim Radiologi
5 Ainun Jariah + Tim laboratorium Analis laboratorium

6 Sayed Ramadhan Perawat

7 Gina Malinda + Tim Marketing Marketing

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 30 Oktober 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :167/001/RS-GRHA-UM/X/2015

Tentang

PENETAPAN TARIF TINDAKAN OPERASI

UNTUK PERPINDAHAN KELAS PERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP
RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : c. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit

GRHA ULTIMA MEDIKA agar bersifat lebih informatif, maka
dipandang perlu untuk penetapan tarif operasi yang disesuaikan
dengan kelas perawatan di ruang rawat inap di Rumah Sakit
GRHA ULTIMA MEDIKA.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf”a” perlu diatur untuk tarif tindakan operasi
untuk perpindahan kelas perawatan mengikuti kelas
perawatan tertinggi yang pernah atau akan diambil di ruang
rawat inap di Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.
e. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a””b”dan“c” perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Mengingat :
5. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
6. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Kebijakan Penetapan Tarif Tindakan Operasi untuk Perpindahan
Kelas Perawatan di ruang Rawat Inap di Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Kedua : Kebijakan Penetapan Tarif sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU Keputusan ini dijadikan landasan dalam pelaksanaan sistim
kerja di Bagian Keuangan di lingkungan Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Ketiga :
Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka segala ketentuan
sebelumnya yang bertentangan dengan isi Keputusan ini dinyatakan
Keempat : tidak berlaku lagi.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 22 Oktober 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :168/001/RS-GRHA-UM/X/2015

Tentang

PENETAPAN TARIF PENGOBATAN KARYAWAN DI IGD

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatan derajat kesehatan karyawan

Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA, maka dipandang perlu
untuk dilakukan optimalisasi dalam pengelolaan pelayanan di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf”a” perlu diatur tarif pengobatan karyawan di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA yang rincian
tarif pengobatannya terlampir.
c. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”dan“b” perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA.
Mengingat :
1. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Kebijakan Penetapan Tarif Pengobatan Karyawan di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Kedua : Kebijakan Penetapan Tarif sebagaiamana dimaksud dalam diktum

KESATU Keputusan ini dijadikan landasan dalam pelaksanaan sistim
kerja di Bagian Keuangan di lingkungan Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Ketiga : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka segala ketentuan
sebelumnya yang bertentangan dengan isi Keputusan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.
Keempat :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 22 Oktober 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 1 :

RINCIAN TARIF PENGOBATAN KARYAWAN

DI IGD RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

No Jasa Dokter Jasa Pelayanan Total

Rp.10.000 Rp.25.000 Rp.35.000

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 22 Oktober 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :169/001/RS-GRHA-UM/X/2015

Tentang

PENETAPAN HARGA OBAT UNTUK KARYAWAN DI INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatan derajat kesehatan karyawan

Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA, maka dipandang perlu
untuk dilakukan optimalisasi dalam pengelolaan pelayanan di
Instalasi Farmasi Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf ”a” perlu diatur tarif harga obat untuk karyawan di Instalasi
Farmasi Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA diberikan
potongan harga sebesar 10 % (sepuluh Persen).
c. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”dan“b” perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA.
Mengingat :
1. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Kebijakan Harga Obat untuk Karyawan di Instalasi Farmasi Rumah
Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Kedua : Kebijakan Penetapan Harga sebagaiamana dimaksud dalam diktum

KESATU Keputusan ini dijadikan landasan dalam pelaksanaan sistim
kerja di Bagian Keuangan di lingkungan Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Ketiga : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka segala ketentuan
sebelumnya yang bertentangan dengan isi Keputusan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.
Keempat :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 22 Oktober 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :170/001/RS-GRHA-UM/XI/2015

Tentang

PENETAPAN BESARAN POTONGAN HARGA (DISKON)

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatan derajat kesehatan masyarakat di

lingkungan Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA, maka
dipandang perlu untuk dilakukan optimalisasi dalam pengelolaan
pelayanan di seluruh Unit Pelayanan Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf ”a” perlu diatur besaran potongan harga (diskon) di
lingkungan Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA yang rincian
besaran potongan harganya terlampir.
c. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”dan“b” perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA
Mengingat : MEDIKA.

1. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.
2. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Kebijakan penetapan besaran potongan harga (Diskon) di
Lingkungan Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.

Kedua : Kebijakan penetapan besaran potongan harga (Diskon) sebagaiamana

dimaksud dalam diktum Pertama Keputusan ini dijadikan landasan
dalam pelaksanaan pelayanan di semua unit di Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Ketiga : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka segala ketentuan
sebelumnya yang bertentangan dengan isi Keputusan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.
Keempat :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 02 November 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

Lampiran 1 :

No Rincian Pelayanan Diskon Keterangan Rincian

1 Laboratorium 12.5 % OWNER Istri/ suami/ anak
Radiologi 12.5 % OWNER Istri/ suami/ anak
Obat Farmasi 10 % OWNER Istri/ suami/ anak
Jasa Pelayanan 12.5 % OWNER Istri/ suami/ anak
Dokter/ Perawat

2 Laboratorium 7.5 % GROUP Karyawan

Radiologi 7.5 % GROUP Karyawan
Obat Farmasi 0% GROUP Karyawan
Jasa Pelayanan 7.5 % GROUP Karyawan
Dokter/ Perawat

3 Laboratorium 10 % KARYAWAN Karyawan

Radiologi 10 % KARYAWAN Karyawan
Obat Farmasi 10 % KARYAWAN Karyawan
Jasa Pelayanan 10 % KARYAWAN Karyawan
Dokter/ Perawat

Keterangan:
1. Yang dimaksud istri/suami/anak yang tertanggung adalah hanya yang namanya tercantum
dalam Kartu Keluarga individu yang mendapatkan fasilitas.
2. Fasilitas diskon diatas tidak berlaku bagi individu tertanggung yang telah memiliki
fasilitas asuransi.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 02 November 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Nomor :171/001/RS-GRHA-UM/X/2015

Tentang

PENETAPAN TARIF PERJALANAN DINAS KARYAWAN

RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA ULTIMA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penugasan keluar kota/ daerah karyawan

Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA, maka dipandang perlu
untuk diatur hal- hal yang berhubungan dengan perjalanan dinas
karyawan Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf”a” perlu diatur tarif perjalanan dinas karyawan di Rumah
Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA yang rincian tarif perjalanan
dinas terlampir.
c. Bahwa dalam mewujudkann poin diatas”a”dan“b” perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA
MEDIKA.
Mengingat :

1. Undang- Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.
2. Undang- Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA tentang

Kebijakan Penetapan Tarif Perjalanan Dinas Karyawan di Rumah
Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA.

Kedua : Kebijakan Penetapan Tarif sebagaiamana dimaksud dalam diktum

Pertama Keputusan ini dijadikan landasan dalam pelaksanaan
Perjalanan Dinas Karyawan di lingkungan Rumah Sakit GRHA
ULTIMA MEDIKA.
Ketiga :
Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka segala ketentuan
sebelumnya yang bertentangan dengan isi Keputusan ini dinyatakan
Keempat : tidak berlaku lagi.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 22 Oktober 2015
Rumah Sakit GRHA ULTIMA MEDIKA
DIREKTUR

dr. Rini Kusmardiati

 RUMAH SAKIT
GRHA ULTIMA MEDIKA
Jl.Majapahit No.10 Mataram, Telp (0370)623999