FACULTAD DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS

Y BIOQUÍMICA

SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

Dra. NADIA MENESES GOMEZ

 Datos Generales de la Historia Clínica.
a) Nombre y Apellidos.
b) Edad:
• Factor etiológico de gran valor diagnóstico.
• Infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos
alimentarios.
• Pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las
funciones sexuales.
• En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las
funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades
venéreas y del metabolismo.
• El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede
aparecer desde edades tempranas de la vida.
• En la vejez encontramos, sobre todo, la HTA y sus complicaciones, el
enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre otras.
c) Sexo:
• Además de las enfermedades que afectan el aparato genital,, interesa este
dato por el valor semiológico que adquiere en algunos casos.
• En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparición de
determinadas enfermedades que las estadísticas presentan con un claro
predominio en uno o en otro sexo.
• Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la
corea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer.
• En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la
nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas
d) Color de la piel:
• La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades
justifica que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces
adquieren cierto valor semiológico.
e) Ocupación:
• Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas
enfermedades profesionales.
• Valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo.
• La mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de
trabajo.
• Constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos- infecciosos).
• Son el origen de importantes enfermedades.
• Cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de las
personas una posición especial que desencadena padecimientos
específicos
• Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie
(estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones
sedentarias.
• Debe citarse la frecuencia con que sufren de IMA las personas sometidas
a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos.
f) Estado civil:
• Ofrece un interés diagnóstico pues
numerosas enfermedades infecto-
contagiosas dependen del continuo
contacto entre las poblaciones de ambos
sexos, especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales.
g) Dirección particular
h) Grupo sanguíneo
 Motivo de Consulta (M.C)
• Se refiere a la anotación Ejemplos de motivo de
breve de los síntomas que consulta de presentación
hacen consultar al paciente, frecuente :
debiéndose escribir las 1. Dolor de cabeza
propias palabras de este. 2. Diarrea
• Debe consistir de una o 3. Dolor en el pecho
varias palabras o de una o
dos frases. 4. Vómitos de sangre
• motivo de consulta es uno, 5. Fiebre
cuando a veces nos vemos 6. Diarrea con sangre
enfrente de un paciente 7. Calambres
difícil que comienza a 8. Dolor abdominal.
mencionar afecciones es
necesario definir cual fue la 9. Tos + expectoración
que mas le preocupó y por la
cual acudió a consulta.
No debe ponerse en el motivo de ingreso el Dx o interpretación de los
síntomas y se deben evitar términos como “úlcera duodenal”, “litiasis
vesicular”, “hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”,
“melena”.
Historia de la Enfermedad Actual
• Representa una recopilación de las quejas que trae el
paciente a la consulta y amplía los datos del motivo de
ingreso.
• Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la
historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos
dará los detalles de las quejas del paciente.
• Cuando nos encontramos un paciente que nos da una
buena y detallada historia, usualmente sospechamos que
ha leído acerca de sus síntomas .
• Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su
enfermedad actual, y el explorador debe, por el
interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su
historia.
• Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al
paciente a un recuento cronológico de sus síntomas.
• Se desarrollarán todas las características semiológicas
del síntoma referido en el M.C.
METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS
Preguntas clásicas en orden creciente:
a) qué siente Ud.
b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y
hacia dónde se “corre” o irradia (caso de dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qué se modifica (aumentando o
disminuyendo intensidad / variando el carácter):
puede ser con alimentos, posiciones,
medicamentos, etc.
f) se asocia con otros síntomas o
manifestaciones
 RECURSOS NEMOTECNICOS PARA
CARACTERIZAR SINTOMAS
Si dolor: ALICIA FREDUSAH
• A : Aparición Carácter:
• L : Localización • Cólico: (aumento progresivo
hasta máxima intensidad, luego
• I : Intensidad disminuye)
• C : Carácter o cantidad * • Quemante (Urente),
• I : Irradiación • Sordo: (mantenido, leve,
impreciso e incómodo).
• A : Alivio
• Opresivo (constrictivo).
• Pulsátil (asociado al pulso).
• FRE: Frecuencia (Ritmo) • Neurálgico: (recorre un nervio).
• DU : Duración • Punzante (como puñalada).
SA : Síntomas Asociados • Fulgurante (como un rayo, látigo
o descarga eléctrica).
• H : Horario
• Terebrante: (intenso, como un
taladro).
MOTIVO DE CONSULTA-ENFERMEDAD ACTUAL
• CASO 1:
• M.C: Dolor en el pecho
• H.E.A: Paciente masculino de 56 años de edad que
refiere padecer de DM tipo 1 desde hace 30 años,
tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI
diarias; padece además de HTA desde hace 10 años,
tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1
tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y
Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día.
• Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho
que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se
localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a
severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y
brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha
aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de
vómitos y sudoración fría y pegajosa.
• M.C: Fiebre CASO 2
• H.E.A: Pac. Varón de 20 años de edad con antec. de
ASMA severa persistente desde hace 15 años
tratada en la actualidad Ketotifeno(1mg) 2 veces al
día y Salbutamol en spray 4 veces al día en
dependencia de los síntomas, el paciente presenta
alrededor de 4 exacerbaciones semanales por la
cuales tiene que acudir al hospital, ha sido
hospitalizado al menos 3 veces en el año por las
crisis y las exacerbaciones ocurren principalmente
por los cambios de tiempo, la exposición a alergenos
y algunas situaciones de stress.
• Acude hoy a consulta por psta fiebre de 39 C desde
hace 4 días que inicia de tarde , dura toda la noche y
desaparece en la mañana, la cual se alivia con
dipirona(300mg) 2 tabletas c/ 8 horas y baños de
agua al tiempo, acompañada de escalofríos,
sudoración, decaimiento, falta de apetito y náuseas.
Antecedentes Patológicos Familiares
• Valor: Trascendente en la
pesquisa de enfermedades
hereditarias (asma, diabetes, la
anemias), enfermedades
trasmisibles (TBC, lepra,
hepatitis) y en trastornos de base
sanitariocultural (parasitismo,
trastornos nutricionales).
• Preguntar: Personas vivas o
muertas de hasta la segunda
generación por encima y por
debajo (padres, abuelos, hijos y
nietos, hermanos, tíos y
sobrinos)
• Sugerencia: registre los datos
familiares por orden de edad
decreciente (de los más viejos a
los más jóvenes)
• Madre v /Diabetes mellitus
• Padre+ /Infarto cerebral
• Abuelo materno+/ IMA
• Abuela materna+ / Diabetes
mellitus
• Abuelo paterno+ / Se desconoce
• Abuela paterna+ / IRC
• Hijos: 1v/ diabetes 2v/
aparentemente sanos
• Nietos: 3v/ aparentemente
sanos 1+/accidente
• Hermanos: 1v/ insuficiencia
cardiaca 2+/ aparentemente
sano
• Tíos: 2+/ Se desconoce
• Sobrinos: 3v/ aparentemente
sanos
• Reacción a medicamentos
Registrar: Cuáles medicamentos y sus efectos. Son
frecuentes el rash: a las PENICILINAS , AINES, SULFAS.
Sugerencia: escriba esto en letra grande y en lugar visible
de la HC.
• Transfusiones.
Registrar: Fecha, causa y si ocurrió reacción
postransfusional.
• Accidentes o Traumatismos.
Registrar: Fecha y secuelas si dejaron.
• Intervenciones Quirúrgicas.
Valor: Conocer enfermedades que causaron la operación y
de alguna secuela posquirúrgica.
Registrar: Tipo de operación y fecha de realización. Incluir:
extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses,
regulaciones menstruales o legrados, cateterismos y
sondajes, inyecciones endovenosas.
 Hábitos Tóxicos.
• Valor: Como factores de riesgo y causales de
múltiples enfermedades crónicas. Agravante de
síntomas.
• Alcohólicos (intoxicación, gastritis, polineuritis,
cirrosis hepática trastornos mentales).
• Dependientes de café (palpitaciones,
taquicardia, disminución de la memoria,
ansiedad gastritis, especialmente).
• Fumadores (asma, faringitis, laringitis bronquitis
crónicas, EPOC, Enfisema pulmonar, Cáncer
pulmonar, Cáncer Lengua HTA , , IMA y
espasmos vasculares).
• Condiciones de la vivienda.
Valorar: iluminación, ventilación, características del piso,
techo y puntal, paredes, existencia de baño sanitario o
letrina, fuentes de obtención del agua de consumo,
disposición y cuidados de residuales sólidos y líquidos.
• Percápita Familiar:
Sumatoria de los salarios dividido entre el número de
personas que viven en el hogar. Valorar si los ingresos
cubren los gastos mínimos para alimentación e higiene.
• Índice de Hacinamiento:
Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de
dormitorios
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de
dormitorio por sexo y edad.
Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separación
por sexo y edad.
Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separación por
sexo ni edad.
 Examen Físico General (EFG)
• proporciona una valoración global del estado del paciente, que será
complementada con el examen particular de cada región o aparato para realizar un
diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados, es decir el
semiodiagnóstico (SD).
• Además ayudará a priorizar la región o sistema que se va a explorar
posteriormente.
• utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección, palpación y mensuraciones.
 Examen Físico Regional (EFR)
permite explorar de forma ordenada los diferentes segmentos
del cuerpo, facilitando el acceso de forma integral e
independiente a cada una de las regiones que a
continuación se representan.
Examen de los ganglios linfáticos de la cabeza y
el cuello.
 Interrogatorio por sistemas
• Corresponde revisar los El orden más utilizado para
sistemas y aparatos en el interrogatorio es el
busca de evidencia de siguiente:
trastornos en cada
esfera, relacionándolos 1- S. Respiratorio.
con la enfermedad actual. 2- S. Cardiovascular.
• Recuerde: 3- S. Digestivo.
• Usted debe darle pistas 4- S. Genitourinario
al paciente ya que ellos
frecuentemente no 5- S. hemolinfopoyético
asocian los síntomas que 6- S. Endocrino
padecen o los consideran 7- S. Nervioso
irrelevantes respecto al
motivo de consulta.