Datos Generales de la Historia Clínica. a) Nombre y Apellidos. b) Edad: • Factor etiológico de gran valor diagnóstico. • Infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos alimentarios. • Pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. • En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo. • El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida. • En la vejez encontramos, sobre todo, la HTA y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre otras. c) Sexo: • Además de las enfermedades que afectan el aparato genital,, interesa este dato por el valor semiológico que adquiere en algunos casos. • En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas presentan con un claro predominio en uno o en otro sexo. • Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. • En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas d) Color de la piel: • La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico. e) Ocupación: • Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas enfermedades profesionales. • Valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. • La mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de trabajo. • Constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos- infecciosos). • Son el origen de importantes enfermedades. • Cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de las personas una posición especial que desencadena padecimientos específicos • Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. • Debe citarse la frecuencia con que sufren de IMA las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos. f) Estado civil: • Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas enfermedades infecto- contagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales. g) Dirección particular h) Grupo sanguíneo Motivo de Consulta (M.C) • Se refiere a la anotación Ejemplos de motivo de breve de los síntomas que consulta de presentación hacen consultar al paciente, frecuente : debiéndose escribir las 1. Dolor de cabeza propias palabras de este. 2. Diarrea • Debe consistir de una o 3. Dolor en el pecho varias palabras o de una o dos frases. 4. Vómitos de sangre • motivo de consulta es uno, 5. Fiebre cuando a veces nos vemos 6. Diarrea con sangre enfrente de un paciente 7. Calambres difícil que comienza a 8. Dolor abdominal. mencionar afecciones es necesario definir cual fue la 9. Tos + expectoración que mas le preocupó y por la cual acudió a consulta. No debe ponerse en el motivo de ingreso el Dx o interpretación de los síntomas y se deben evitar términos como “úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”, “hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”. Historia de la Enfermedad Actual • Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente a la consulta y amplía los datos del motivo de ingreso. • Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. • Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia, usualmente sospechamos que ha leído acerca de sus síntomas . • Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. • Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas. • Se desarrollarán todas las características semiológicas del síntoma referido en el M.C. METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS Preguntas clásicas en orden creciente: a) qué siente Ud. b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia (caso de dolor). c) cuándo comenzó el síntoma. d) cómo ha evolucionado hasta hoy. e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc. f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones RECURSOS NEMOTECNICOS PARA CARACTERIZAR SINTOMAS Si dolor: ALICIA FREDUSAH • A : Aparición Carácter: • L : Localización • Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego • I : Intensidad disminuye) • C : Carácter o cantidad * • Quemante (Urente), • I : Irradiación • Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). • A : Alivio • Opresivo (constrictivo). • Pulsátil (asociado al pulso). • FRE: Frecuencia (Ritmo) • Neurálgico: (recorre un nervio). • DU : Duración • Punzante (como puñalada). SA : Síntomas Asociados • Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). • H : Horario • Terebrante: (intenso, como un taladro). MOTIVO DE CONSULTA-ENFERMEDAD ACTUAL • CASO 1: • M.C: Dolor en el pecho • H.E.A: Paciente masculino de 56 años de edad que refiere padecer de DM tipo 1 desde hace 30 años, tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de HTA desde hace 10 años, tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. • Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría y pegajosa. • M.C: Fiebre CASO 2 • H.E.A: Pac. Varón de 20 años de edad con antec. de ASMA severa persistente desde hace 15 años tratada en la actualidad Ketotifeno(1mg) 2 veces al día y Salbutamol en spray 4 veces al día en dependencia de los síntomas, el paciente presenta alrededor de 4 exacerbaciones semanales por la cuales tiene que acudir al hospital, ha sido hospitalizado al menos 3 veces en el año por las crisis y las exacerbaciones ocurren principalmente por los cambios de tiempo, la exposición a alergenos y algunas situaciones de stress. • Acude hoy a consulta por psta fiebre de 39 C desde hace 4 días que inicia de tarde , dura toda la noche y desaparece en la mañana, la cual se alivia con dipirona(300mg) 2 tabletas c/ 8 horas y baños de agua al tiempo, acompañada de escalofríos, sudoración, decaimiento, falta de apetito y náuseas. Antecedentes Patológicos Familiares • Valor: Trascendente en la • Madre v /Diabetes mellitus pesquisa de enfermedades • Padre+ /Infarto cerebral hereditarias (asma, diabetes, la • Abuelo materno+/ IMA anemias), enfermedades trasmisibles (TBC, lepra, • Abuela materna+ / Diabetes hepatitis) y en trastornos de base mellitus sanitariocultural (parasitismo, • Abuelo paterno+ / Se desconoce trastornos nutricionales). • Abuela paterna+ / IRC • Hijos: 1v/ diabetes 2v/ • Preguntar: Personas vivas o aparentemente sanos muertas de hasta la segunda • Nietos: 3v/ aparentemente generación por encima y por sanos 1+/accidente debajo (padres, abuelos, hijos y nietos, hermanos, tíos y • Hermanos: 1v/ insuficiencia sobrinos) cardiaca 2+/ aparentemente sano • Sugerencia: registre los datos • Tíos: 2+/ Se desconoce familiares por orden de edad • Sobrinos: 3v/ aparentemente decreciente (de los más viejos a sanos los más jóvenes) • Reacción a medicamentos Registrar: Cuáles medicamentos y sus efectos. Son frecuentes el rash: a las PENICILINAS , AINES, SULFAS. Sugerencia: escriba esto en letra grande y en lugar visible de la HC. • Transfusiones. Registrar: Fecha, causa y si ocurrió reacción postransfusional. • Accidentes o Traumatismos. Registrar: Fecha y secuelas si dejaron. • Intervenciones Quirúrgicas. Valor: Conocer enfermedades que causaron la operación y de alguna secuela posquirúrgica. Registrar: Tipo de operación y fecha de realización. Incluir: extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses, regulaciones menstruales o legrados, cateterismos y sondajes, inyecciones endovenosas. Hábitos Tóxicos. • Valor: Como factores de riesgo y causales de múltiples enfermedades crónicas. Agravante de síntomas. • Alcohólicos (intoxicación, gastritis, polineuritis, cirrosis hepática trastornos mentales). • Dependientes de café (palpitaciones, taquicardia, disminución de la memoria, ansiedad gastritis, especialmente). • Fumadores (asma, faringitis, laringitis bronquitis crónicas, EPOC, Enfisema pulmonar, Cáncer pulmonar, Cáncer Lengua HTA , , IMA y espasmos vasculares). • Condiciones de la vivienda. Valorar: iluminación, ventilación, características del piso, techo y puntal, paredes, existencia de baño sanitario o letrina, fuentes de obtención del agua de consumo, disposición y cuidados de residuales sólidos y líquidos. • Percápita Familiar: Sumatoria de los salarios dividido entre el número de personas que viven en el hogar. Valorar si los ingresos cubren los gastos mínimos para alimentación e higiene. • Índice de Hacinamiento: Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de dormitorio por sexo y edad. Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separación por sexo y edad. Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separación por sexo ni edad. Examen Físico General (EFG) • proporciona una valoración global del estado del paciente, que será complementada con el examen particular de cada región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados, es decir el semiodiagnóstico (SD). • Además ayudará a priorizar la región o sistema que se va a explorar posteriormente. • utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección, palpación y mensuraciones. Examen Físico Regional (EFR) permite explorar de forma ordenada los diferentes segmentos del cuerpo, facilitando el acceso de forma integral e independiente a cada una de las regiones que a continuación se representan. Examen de los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello. Interrogatorio por sistemas • Corresponde revisar los El orden más utilizado para sistemas y aparatos en el interrogatorio es el busca de evidencia de siguiente: trastornos en cada esfera, relacionándolos 1- S. Respiratorio. con la enfermedad actual. 2- S. Cardiovascular. • Recuerde: 3- S. Digestivo. • Usted debe darle pistas 4- S. Genitourinario al paciente ya que ellos frecuentemente no 5- S. hemolinfopoyético asocian los síntomas que 6- S. Endocrino padecen o los consideran 7- S. Nervioso irrelevantes respecto al motivo de consulta.